Uso de camaras intraorales para evaluar la deglución

José Vergara y Johanna Pino MS.CCC-SLP

La Evaluación Clínica de la Deglución o Clinical Swallowing Evaluation (CSE) se realiza comúnmente después de completar un tamizaje deglutorio para identificar el riesgo de penetración y aspiración en un paciente (Walshe et al., 2017). La CSE permite a su vez obtener información sobre el estatus de la deglución, definir las posibles causas de la disfagia, desarrollar una posible hipótesis sobre la naturaleza del trastorno deglutorio, e identificar la tolerancia del paciente para completar un examen instrumental (Langmore & Logemann, 1991; McCullough et al., 1999; Speyer et al., 2021).

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Sin embargo, investigaciones han identificado limitaciones asociadas al uso de la CSE para identificar el riesgo de penetración y aspiración (Martino, Pron, and Diamant, 2000; McCullough et al. 2005;Leder, S. B, 2015). Martino, Pron, and Diamant (2000) realizaron una extensa revisión de la literatura que reveló pocos datos disponibles para apoyar la noción de que los clínicos pueden detectar la fisiología anormal de la deglución a través de la evaluación clínica de la deglución. Una investigación más reciente de Leder & Warner (2018) comparó las calificaciones de las mismas degluciones durante las evaluaciones CSE y FEES. Los resultados revelaron que no hubo un acuerdo entre las calificaciones con respecto a la anatomía y fisiología faríngea y laríngea, las características del flujo en bolo del derrame previo a la deglución y los residuos posteriores a la deglución, la seguridad de la deglución, las recomendaciones dietéticas o las estrategias de intervención para promover una deglución segura (Leder & Warner, 2018).

Dadas las limitaciones de la evaluación de la deglución, y en el intento de obtener información adicional sobre las funciones orales, faríngeas y esofágicas para guiar las decisiones clínicas y el plan de rehabilitación, los clínicos suelen elegir entre exámenes instrumentales (i.e., Videofluoroscopia de la Deglución (VFSS), FEES) (McCullough et al. 2005) o pruebas que para detectar la aspiración tales como el protocolo de Yale (Suiter et al., 2014).

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Los exámenes instrumentales (i.e, VFSS y la FEES) son reconocidos como los “gold standard” para la evaluación de la disfagia pues ofrecen información relevante sobre la eficiencia y la seguridad de la deglución (Fattori et al., 2016; Barnes, 2023; Schatz et al.,1991; Langmore, 2017; Speyer et al., 2021). Sin embargo, el acceso a estos exámenes continúa siendo limitado (Speyer et al., 2021) representando un problema para los especialistas que muchas veces reciben resistencia por parte de los administradores de las unidades médicas dados los altos costos relacionados a la prestación de estos servicios (Barnes, 2023; Nanof & Sampson, 2022).

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A raíz de estos obstáculos han surgido nuevos métodos que tienen como objetivo apoyar y mejorar la evaluación clínica de la deglución (Vergara et al., 2024).

¿Qué es la Evaluación Endoscópica Estática de la Deglución (SEES)?

La Evaluación Endoscópica Estática de la Deglución (SEES) es una procedimiento diagnóstico sin anestesia que tiene por objetivo pasar un laringoscopio rígido o una cámara dental intraoral a través de la boca para visualizar la faringe, la laringe, y la subglotis antes y después de la prueba de deglución con alimentos (Curtis, 2016; Chang et al., 2021). En el 2016, Curtis et al. publicaron los primeros datos sobre el uso de la SEES para mejorar la eficacia y la eficiencia de la evaluación clínica al determinar con mayor precisión el riesgo de aspiración del paciente y visualizar eventos la anatomía y función faringolaríngea, las secreciones pre-deglutorias, residuos faríngeos y eventos de invasión de la vía aérea (como la penetración y la aspiración).

En el 2021, Chang et al. revisaron una serie de casos retrospectivos en donde adultos de un mismo centro médico fueron evaluados para identificar la presencia de disfagia con SEES seguido de una VFSS. En total 58 pacientes se sometieron a la SEES seguido de la VFSS entre el 2017 y el 2019. La SEES obtuvo una sensibilidad del 86% y especificidad del 63% para predecir la penetración de líquidos finos (IDDSI-0) en VFSS, y una sensibilidad del 67% y una especificidad del 85% para predecir la aspiración de de líquidos finos (IDDSI-0) en VFSS. Por consiguiente, la penetración de líquidos finos (IDDSI-0) obtuvo una sensibilidad mayor, la cual fue confirmada con la VFSS.

La SEES puede ser útil como un instrumento de tamizaje de la deglución a través del cual se puede obtener información de manera inmediata en las visitas clínicas de rutina (Chang et al., 2021). Sin embargo, los endoscopios tradicionalmente usados para realizar la SEES pueden tener un precio elevado entre los $3,000 y los $9,000 USD, limitando su acceso, especialmente en países latinoamericanos y centros rurales (Vergara et al., 2024). Con el objetivo de contrarrestar los obstáculos para acceder a los endoscopios tradicionales, recientes investigaciones se han enfocado en explorar el posible uso de las cámaras dentales intraorales como complemento de la evaluación clínica de la deglución y el tamizaje de la disfagia, permitiendo así obtener información útil sobre las tareas pre-deglutorias, las secreciones, la penetración, aspiración, y residuos orales y faríngeos después de las pruebas de deglución (Vergara et al., 2024).

¿Qué son las cámaras intraorales?

La fotografía digital se ha usado comúnmente en la rama de la odontología como una herramienta diagnóstica y existen actualmente estudios que describen su uso en el diagnóstico de las caries, traumas dentales, y lesiones orales (Chiu et al., 2022). Esta tecnología fue introducida en 1987 cuando se fabricó la primera pieza de mano, adaptada de la tecnología de la industria de seguridad (McCann & Fisch, 1989). Las primeras cámaras intraorales eran voluminosas, costosas y ocupaban mucho espacio en el consultorio (Pentapati & Siddiq, 2019). Actualmente, estas cámaras son pequeñas, ergonómicas, ligeras (parecidas con un cepillo de dientes) y relativamente económicas ($25 USD aproximadamente), permitiendo capturar imágenes y videos de alta calidad que pueden ser visualizados y ampliados fácilmente por el paciente y el clínico (Pentapati & Siddiq, 2019). El uso de las cámaras dentales intraorales puede visualizarse en la práctica clínica mediante el uso de fundas protectoras desechables y/o papel film desechable, que, adicional a un proceso de desinfección, se coloca y elimina entre pacientes. Usar estas fundas y limpiar la cámara entre usos permite su uso seguro.

Recientemente, Vergara et al. (2024) publicaron una série de casos llevada a cabo en un centro de otorrinolaringología en Brasil. Los autores compararon los resultados del SEES con cámaras intraorales versus imágenes de videofluoroscopia. Estos casos anecdóticos mostraron que las cámaras intraorales pueden revelar las secreciones y los residuos faringolaríngeos después de tragar (Figura 1). A pesar de que los resultados preliminares son positivos, varios autores han reconocido que su uso no pretende reemplazar un examen instrumental de la evaluación (Curtis, 2016; Chang et al., 2021; Vergara et al., 2024) debido a que su habilidad es limitada en brindar información sobre eventos biomecánicos de la deglución (e.g., retracción de la lengua, elevación laríngea, apertura del segmento faringoesofágico, cierre del vestíbulo laríngeo) (Vergara et al., 2024).

Por lo tanto,Vergara et al. (2024) reconocen la necesidad de estudios adicionales para comprender las implicaciones clínicas del uso de esta herramienta dentro del contexto de una evaluación clínica comprensiva.

Es importante destacar que este artículo no tiene el objetivo de entrenar a los fonoaudiólogos a realizar el procedimiento sin capacitación previa. Aunque este tipo de complemento a la CSE es simple y rápido; recomendamos que sea utilizado por otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos capacitados con experiencia en el uso de endoscopios rígidos y endoscopia transoral. Para leer más detalles sobre el protocolo de procedimiento, referimos a los lectores al artículo de Vergara et al. (2024).

Figura 1. (Vergara et al. 2024): Hallazgos de la evaluación con cámara intraoral versus VFSS en tres pacientes. Ejemplo de caso 1: Residuos faríngeos de recubrimiento observables con la cámara intraoral pero no visibles en VFSS. Ejemplo de caso 2: Aspiración y residuos faríngeos observados con la cámara intraoral, también observados con VFSS. Ejemplo de caso 3: Residuos en valéculas, senos piriformes y epiglotis observados tanto con la cámara intraoral como en VFSS.

Beneficios del uso de cámaras dentales intraorales en la práctica fonoaudiológica:

  • Es una breve evaluación que puede guiar la atención específica del paciente.
  • Niega la necesidad de pruebas más costosas y demoradas en casos en los que no es necesario.
  • Puede ser realizado por un fonoaudiólogo capacitado.
  • Mejora la detección de penetración/aspiración y residuos en comparación con la evaluación clínica tradicional.
  • Evita la necesidad de instrumentación invasiva durante la deglución (como un endoscopio nasal) y anula la necesidad de anestesia local en comparación con el FEES.

Desventajas y limitaciones de las cámaras intraorales:

  • El procedimiento transoral no permite la evaluación dinámica de las fases de la deglución
  • Es posible que algunas variaciones anatómicas de los propios pacientes imposibiliten el examen (e.j., epiglotis caídas, epiglotis en omega, faringe estrecha)
  • Pacientes con reflejo nauseoso exacerbado no serán capaces de tolerar el procedimiento.
  • Las imágenes obtenidas son de una calidad subóptima cuando son comparadas con imágenes endoscópicas del FEES.

Aspectos de la deglución evaluados durante el SEES con cámaras intraorales:

  1. Anatomía faringolaríngea, tareas pre-deglutorias y secreciones:

Con la cámara intraoral en la orofaringe, el clínico puede observar las secreciones, anatomía, movilidad faríngea mediante tareas motoras y fonadoras para predecir la función de deglución (Vergara & Miles, 2023), como la maniobra de compresión faríngea (Fuller et al., 2009, ver video 1) y la movilidad de las cuerdas vocales (pidiéndole al paciente que vocalice, ver video 2 para un ejemplo de las secreciones y el contacto glótico). Esta observación inicial debe ser realizada antes de hacer pruebas con alimentos (Vergara & Miles, 2023).



Video 1. (Video de Vergara J. Autorizado por el paciente)

Video 2. (Video cortesía de la Fga. Cinthya Zambrano – Chile [Autorizado por el paciente])

2. Penetración, aspiración y residuos faríngeos:

Una vez que el clínico ha evaluado los aspectos mencionados arriba, el paciente deberá tragar alimentos y líquidos apropiados para la evaluación según la historia clínica individual del paciente y las consideraciones de seguridad para la deglución. La cámara intraoral se vuelve a introducir después de la deglución, de modo que el clínico pueda observar (a) residuos faríngeos post-deglución (el video 3 muestra el residuo vallecular post-deglución), residuos en el vestíbulo laríngeo como indicador de penetración laríngea y residuos en la tráquea o a nivel de las cuerdas vocales o por debajo de éste como indicador de aspiración (ver los eventos de penetración y aspiración en el video 4). Después de la observación, se retira la cámara y se desinfecta el equipo.



Video 3. (Video cortesía de la Fga. Cinthya Zambrano – Chile [Autorizado por el paciente])

Video 4. (Video cortesía de la Fga. Cinthya Zambrano – Chile [Autorizado por el paciente])

3. Resíduos orales y grabación externa del paciente:

Es posible utilizar la cámara para obtener una grabación externa del paciente mientras bebe y come. También es posible gravar los residuos orales post-deglución para su documentación. Los clínicos también pueden complementar la evaluación con otros datos, como el número de degluciones que el paciente realice en cada prueba y la presencia/ausencia de las respuestas protectoras reflejas de la vía aérea (e.j., tos, carraspeo). Observe el formulario propuesto por Vergara et al. (2024) para la documentación de la prueba:

Implicaciones clínicas:

La identificación de secreciones acumuladas y residuos faringo laríngeos post deglución es importante para dilucidar la gravedad de la disfagia y confirmar la necesidad de evaluaciones adicionales. Los otorrinolaringólogos y los fonoaudiólogos pueden utilizar cámaras intraorales para detectar rápidamente el riesgo de disfagia. Por ejemplo, si una evaluación con una cámara intraoral revela que el paciente ha acumulado secreciones en la faringolaringe y una probable inmovilidad de las cuerdas vocales, entonces el clínico puede recomendar el examen instrumental más óptimo (por ejemplo, una FEES). En algunos casos, el clínico puede observar regurgitación de alimentos y residuos en la región postcricoidea, en cuyo caso se recomendaría una VFSS para evaluar la apertura del segmento faringoesofágico y el aclaramiento esofágico (Curtis et al., 2016). En algunos casos, el SEES con cámaras intraorales puede ser suficiente para permitir que los fonoaudiólogos tratantes decidan que el paciente necesita permanecer sin ingerir nada por boca si se observa una acumulación grave de secreciones. Esto permite al equipo realizar un manejo inmediato y adecuado sin el costo, la incomodidad y el tiempo de espera de la evaluación instrumental formal.

Referencias

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