Desafío Fonoaudiológico en Hospital Público

Por: Lic. Elvira Mariela Tello

¿Cómo fonoaudiólogos, nos sentimos competentes para afrontar los desafíos 1 hospitalarios?

Sabemos que nuestra intervención temprana y oportuna en paciente hospitalizados y en etapa aguda es esencial, ya que logramos mejora la comunicación, el proceso de ingestión 2, humanizamos las UCI juntos a otros profesionales, descomplejizamos al paciente disminuyendo el tiempo de estada y gastos en salud, y logramos reinsertarlos a la comunidad y a su familia en un estado biopsicosocial. Pero a diario nos enfrentamos a retos, que van desde el desconocimiento de los profesionales médicos y no médicos de nuestras incumbencias, la falta de apoyo de los servicios y directivos, la escasez de capital humano, la alta demanda y la limitación del tiempo, siendo estos algunos de los desafíos que debemos superar para brindar una atención de calidad. En el presente texto identificaremos las barreras a las que nos enfrentamos y posibles estrategias para visibilizar nuestro rol.

Barreras hospitalarias

Dubb et al., (2016), en su revisión sistemática identificaron “28 barreras de las cuales 14 (50%) son relacionadas con el paciente, 5 (18%) son estructurales, 5 (18%) a nivel cultural y 4 (14%) concernientes al proceso”. Si bien dichas barreras están relacionadas con la movilización temprana en las UCI, las tomaremos de base como barreras fonoaudiológicas en un marco institucional hospitalario determinado.

🚫 Barreras del Paciente:

Las barreras físicas son las principales. El paciente “presenta una serie de complicaciones funcionales derivadas del proceso de hospitalización. La inmovilidad prolongada, ventilación mecánica, inflamación, sepsis, hiperglucemia, desnutrición, uso de fármacos, entre muchas otras cosas, ponen en riesgo al enfermo de desarrollar morbilidades 3. “. (M.Á. Martínez-Camacho, et al., 2020).

Los dispositivos y soporte para las funciones vitales, como ventilación mecánica, acceso vascular, drenajes, vías de alimentación alternativas, catéteres y procesos de diálisis, son obstáculos que debemos conocer para dar una atención fonoaudiológica oportuna y de calidad. Patrícia Kuerten Rocha et al. (2013) en su artículo nos habla sobre el avance de la tecnología 4, en UCI y manifiesta que “la tecnología nos pone en situaciones y dilemas muchas veces difíciles, porque nos ayuda a mantener el paciente con vida, pero no nos da la certeza de que va a salir indemne”.

Las neuropsicológicas, como la ansiedad, estrés, depresión, delirum, la falta de motivación, el rechazo, la pérdida de autonomía de no tener el control de uno mismo, la inseguridad de no saber lo que pasa y el miedo a lo desconocido, son desafíos no solos del fonoaudiólogo sino de todo el equipo interdisciplinario.

Desde mi experiencia agrego una barrera más, los cuidadores en salud: la falta de familiares o cuidadores nos limita a la hora de dar pautas de higiene oral, estimulación multisensorial y alimentación. (Te interesaría leer: ¿COMO CUIDAR DEL CUIDADOR DEL PACIENTE GERIÁTRICO CON DISFAGIA?) El paciente que no tiene acompañamiento o éste es inadecuado, confina a su recuperación, prolongando la alimentación enteral, presencia de traqueostomía, incomunicación e inmovilización, entre tantas.

barreras fisicas del paciente

✅ Estrategia del paciente:

Considero que la incompetencia es una de las principales barreras en nuestra profesión. Para Baumgartner, Bewyer y Bruner, (2004) “En las UCI pediátricas y de adultos la presencia del fonoaudiólogo es más limitada. Las razones son variadas, entre ellas las condiciones de entrenamiento del profesional, que resulta ser altamente especializada, requiere alta competencia clínica y actualización permanente en procesos, procedimientos y guías de manejo”. Por lo cual, especializarnos en estos contextos es fundamental. Debemos ver al paciente como un todo, no solo como un proceso en la deglución o comunicación, sino un ser que tiene una realidad social, económica, educativa y que se encuentra atravesando una situación de salud, donde su vida depende de otras personas y no de él mismo. Debemos conocer el contexto institucional hospitalario donde nos desempeñamos, interiorizarnos cómo funciona cada servicio, y su filosofía de trabajo desde una perspectiva de comunicación continúa y escucha efectiva; esto nos permite abrir una puerta al diálogo, aportar nuestros saberes y ser parte de un equipo para la toma de decisiones.

La realidad del paciente nos permite planificar el tratamiento, consensuarlo a través del diálogo, el conocimiento basado en evidencia y el juicio crítico con otras especialidades; nos permite definir estrategias para su descomplejización y su pronta alta a la sociedad.

🚫 Barrera cultural:

Nos enfocaremos desde dos vertientes; primero el déficit de la movilización temprana y segundo el escaso conocimiento y experiencia del fonoaudiólogo en estos pacientes.

En el primer caso el desconocimiento de los profesionales médicos y no médicos de nuestras competencias fonoaudiológicas y de la rehabilitación temprana, conlleva una atención precaria y tardía. La rehabilitación es unos de los grandes déficits en salud debido a que existen en algunas instituciones, un pensamiento biomédico; el enfoque es salvar vidas, más que en la calidad de vida de las personas salvadas. Chivas Alejo, M. (2021), cita en su escrito que, “el verdadero éxito de la terapia intensiva debería considerarse no solo por el número de vidas salvadas, sino según la calidad de estas vidas preservadas o restablecidas, también por la calidad de las muertes de todos aquellos cuyo mejor interés haya sido no continuar con agonías”

Segundo, el conocimiento y experiencia del fonoaudiólogo en la rehabilitación de estos pacientes es exigua, por lo cual no somos aceptados ni valorados dentro de los equipos de salud. “Se relaciona con la baja experticia y formación de los fonoaudiólogos frente al trabajo en el escenario. La oferta de posgrado y de educación continuada relacionada con este contexto es baja, y muy pocos profesionales acceden a programas que permitan perfiles especializados para actuar en cuidado crítico” (Limperolopoulos y Majnemer,2002).

✅ Estrategia cultural:

Existe evidencia de los nuevos cambios de paradigmas en UCI. Estos cambios nos permiten fundamentar nuestra primera barrera de movilización temprana. Con los avances tecnológicos, la supervivencia de los pacientes en UCI es mayor; muchos de ellos al salir de las unidades cerradas presentan el Síndrome de Post-cuidados Intensivos (PICS), que surge de una larga estadía en dichas unidades, sumada a una cascada de eventos que pone en riesgo la vida del paciente. Uno de los principales eventos, es la debilidad adquirida en la UCI, (ICU_AW) o (DAUCI), su aparición está relacionada con un inadecuado control del dolor, hiperglucemia, uso de corticoides, bloqueadores, ventilación mecánica prolongada, inmovilidad prolongada, sepsis, desnutrición entre otros. Los PICS se presentan en el paciente, afectando aspectos; físicos, mentales y cognitivos, sumado a “disfonía y disfagia en persona con y sin traqueostomía” (Zudin Puthucheary, et al.; 2022). Afecta no sola a la familia, sino al aspecto socio-económico laboral (PICS-F), generando más gastos al estado por su discapacidad física y cognitiva y, por ende, mayor uso del sistema de salud, menor retorno a la sociedad y mala calidad de vida.

Para su prevención, expertos en el tema y en forma multidisciplinaria crearon paquetes de medidas (ABCEDF)5. que están para ser utilizados por los equipos de salud para una imprescindible recuperación, posibilitando la movilización precoz y el empoderamiento familiar. Y me atrevo sumar a este paquete la estimulación cognitiva, comunicación, fonación y el trabajo temprano en el acto de alimentarse 6.

En cuanto al posicionamiento del profesional fonoaudiólogo especializado en comunicación y deglución dentro de la UCI y, porque no en todo el entorno hospitalario, se encuentra infravalorado o ausente, lograr empoderar al fonoaudiólogo desde la formación de grado y aprendizaje por competencias, es decir, no basta con “saber”, sino es primordial “saber hacer” y “saber ser”. La humanización, es un desafío a seguir para los cambios en la UCI, necesitamos educar en el tema, fomentar la colaboración entre los diferentes inter-consultores, permitiendo una visión más holística en el abordaje. La promoción y prevención en la comunidad, elaboración de guías de procedimientos y protocolos estandarizados a la realidad y perfil del paciente de cada institución, nos permitirán visibilizar nuestras incumbencias y competencias.

🚫 Barrera estructural:

Wallace (2013) define al fonoaudiólogo o Speech Language Pathologist como “un miembro central del equipo que apoya y restaura procesos del habla, lenguaje, cognición y deglución”. Acá hablamos de lo geopolítico: los cambios de gobiernos o gestión afectan a las organizaciones. La falta de contrataciones de capital humano se ven reflejadas en la alta demanda, la “sobre carga laboral, multiplicidad de tareas, altos niveles de estrés 7.”, escasas horas, cansancio, son factores que nos llevan a una intervención tardía, a un alta temprana sin nuestra evaluación, en el caso de que lo requiera, o errores en nuestro quehacer diario. El fonoestomatólogo no es un recurso necesario en salud. Los profesionales más demandados son los intensivistas, cirujanos, enfermeros, entre tantos.

Los insumos y la infraestructura son barreras para prestar servicios de calidad; no siempre el fonoaudiólogo cuenta con todas las herramientas tecnológicas y materiales para llevar a cabo su intervención.

La falta de apoyo de los servicios y altos directivos, fruto del desconocimiento de nuestro rol, de la falta de interés en el tema, la falta de tiempo para el diálogo o personal de años de trabajo que se resiste al cambio.

✅ Estrategias estructurales:

Los nuevos paradigmas en las organizaciones tienen como finalidad, generar relaciones humanas más colaborativas, menos competitivas. Luis Ragno, nos habla de la teoría U de Otto Scharmer: 1 “Percibir: transformar nuestra percepción, descubrir la realidad y ver la totalidad del sistema del que formamos parte; para ellos necesitamos suspender el juicio y re-direccionar”. 2 “Presenciar: descubrir nuestro conocimiento de lo que está pasando en el sistema de organización”. Lograr dejar ir, dejar venir. 3 “Darse cuenta: cristalizar, hacer prototipos, materializar”.

La pandemia marcó un antes y después en la historia de la humanidad. La gran demanda de pacientes y la posibilidad de incorporar capital humano en situación emergente, permitió sortear la falta de personal. “Todo análisis que hagamos sobre nuestras organizaciones termina ineludiblemente en el “factor humano”, en el verdadero capital con que cuentan las instituciones y que necesitan imperiosamente redescubrir” (Luis Ragno).

Fundamentar a través de la planificación de la producción anual (PPA8. ) de quienes somos, cuál es nuestra labor, nuestra carga asistencial, etc. son herramientas con las que debemos contar para demostrar la necesidad de nuestra especialidad.

🚫 Barrera de proceso:

Se manifiesta en fallas de coordinación y planificación, debido a la falta de comunicación interprofesional y al interior del equipo tratante, incumbencias poco claras de parte de los profesionales no idóneos en el tema, responsabilidades no definidas por ausencia de liderazgo, la ausencia de protocolos y guías de procedimiento, nos expone a una detección inapropiada o tardía del paciente que requiere nuestra intervención y a un abordaje inadecuado por profesionales no expertos en el tema.

✅ Estrategias de procesos:

El Dr. Ezequiel García Elorrio nos dice que “pensar en procesos es posiblemente el esfuerzo más importante que debemos lograr a la hora de trabajar en iniciativas de calidad de atención y seguridad del paciente”. Los procesos son la unidad básica de análisis que debemos considerar para poder mejorar el servicio que queremos brindar. Los procesos nos permiten actividades de mejoramiento continuo y de calidad, es decir, no eliminamos sino mejoramos lo que ya existe. La diferencia de una visión clínica en un servicio es que no permite evolucionar: no nos quedamos en el formato del contenido, sino un pensamiento colectivo de qué hacer y cómo hacerlo. “El orden y la sistematización de los procesos de atención clínico-asistencial constituyen una propuesta de gestión orientada a establecer mejoras en relación a procesos internos, uso eficiente de los recursos y estándares de calidad de la atención”. Pavez, A, et al.; (2020).

La herramienta clave de un proceso son los diagramas de flujo 9.. Representan nuestros pasos en cualquier proceso. Esto es relevante dado que cada profesional fonoaudiólogo debe adaptar los recursos disponibles a las necesidades específicas de los pacientes de su institución, marcando una gran diferencia en la atención de nuestros pacientes y familiares. Bárbara Nery Rivo Sayoux, et al.; (2019) “Las discrepancias respecto a la efectividad de estrategias de rehabilitación temprana se relacionan con el protocolo utilizado, tiempo de inicio de la estrategia rehabilitadora, los instrumentos que se utilicen para la evaluación funcional de los pacientes.”

Ya terminado, no podemos enfrentar las barreras si no sabemos trabajar en EQUIPO. “Cuando acertamos en el “QUE HACER”, no fallamos en “COMO HACERLO” (Ducker 1996). El trabajo en equipo busca la calidad de vida del paciente. Federico L. Rodríguez Weber. et al.; (2021) “Permite que se conjuguen habilidades, dones y talentos, haciendo que las tareas se cumplan; cuando se presentan problemas, es más fácil encontrar la solución”. Al pertenecer a un equipo, nos sentimos parte de la institución y el peso de las barreras se perciben más livianas favoreciendo a la; motivación, salud mental y corporal y al aprendizaje continuo individual y colectivo.

Reflexión:

Te buscan por lo que “sabes”, pero te quedas por lo que “haces”, podemos estar formados en todo lo concerniente a trastornos deglutorios y traqueostomía en pacientes hospitalizados, pero necesitamos ser competentes para afrontar los desafíos. Los programas de grado deben cambiar, deben buscar nuevos modelos de enseñanza, contenido y aprendizaje. Crear propuestas de posgrado a través de competencias. Debemos cultivar el trabajar en equipo y el respeto de nuestra incumbencia, tener disciplina, responsabilidad y entrega, ser creativos, innovadores sin desatender la evidencia científica y la bioética 10. Comprometernos a los nuevos cambios de paradigmas institucionales y buscar la humanización. “La bioética, la muerte, la humanización de la medicina es de todos no de algunos.” Dra. Nuria Comas (2019).

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1. El diccionario (Espasa Calpe, 2005) define la palabra desafío como un “reto, empresa difícil a la que hay que enfrentarse”. El verbo “desafiar” implica “afrontar o enfrentarse a un peligro o dificultad”. En cuanto a los sinónimos, el principal es la palabra “reto”, que es definido como un “objetivo o empeño difícil

2. El marco conceptual de la CIF describe Funciones relacionadas con el sistema digestivo (b510- b539.) dentro de las cuales están las Funciones relacionadas con la ingestión: aquellas relacionadas con la toma y manipulación de sólidos o líquidos a través de la boca para ingerirlos. Incluye: funciones relacionadas con el acto de morder, succiona r y masticar, manipular la comida en la boca, salivar, tragar, eructar, regurgitar, escupir y vomitar; Estructuras involucradas en la voz y el habla: Estructura de la nariz, estructura de la boca, estructura de la faringe, estructura de la laringe.

3. Según el NIH- National Cancer Institute; “Se refiere a la presentación de una enfermedad o síntoma de una enfermedad, o a la proporción de enfermedad en una población. La morbilidad también se refiere a los problemas médicos que produce un tratamiento.”

4. La tecnología dura nos da el apoyo de la ventilación mecánica, las bombas de infusión; la tecnología blanda dura nos ofrece los protocolos, directrices, procesos; y la tecnología blanda nos orienta sobre la forma como debemos cuidar, al valorar las relaciones y los procesos de comunicación. https://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962013000200009

5. El paquete representa evaluar, prevenir y controlar el dolor; tanto las pruebas de despertar espontánea como las pruebas de respiración espontanea, elección de sedación y analgesia, delirio: evaluar prevenir y gestionar. Movilidad temprana y ejercicios y participación y empoderamiento de la familia. Un paquete es una forma estructurada de mejorar los procesos de atención y los resultados de los pacientes: un conjunto pequeño y sencillo de prácticas basadas en evidencia. 2019 asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos doi:https//doi.org/10.4037/ccn2019654

6. El acto de alimentarse es uno de los actos más primitivos, de supervivencia y de comunicación no verbal, es un acto consciente; somos nosotros quienes decidimos en que momentos del día comemos, cuanto comemos y que comemos y como lo comemos y en consecuencia somos nosotros quienes podemos prevenir o generar enfermedades. Es un acto voluntario, cultural, religioso, individual, va acompañado del acto de comer acto por el cual ingerimos cualquier tipo de textura y consistencia de alimentos, según el estado socio-económico y cultural. (Lic. Tello Mariela. Guía de procedimiento y protocolo de intervención)

7. http://repositorio.umsa.bo/xmlui/handle/123456789/29125

8. El PPA es un documento formal, un instrumento de gestión de la jefatura de cada unidad funcional (UF) hospitalaria, que refleja la prospección de la producción de dicha UF con horizonte a un año, así como de los recursos humanos (RRHH) necesarios (horas anuales de dicho RRHH) para entregar los productos previstos.

9. Se denomina diagrama de flujo a la representación gráfica de los diferentes pasos lógicos que contiene el procedimiento y cuya finalidad es brindar una visión simplificada y comprensible del mismo. El diagrama de flujo puede ser utilizado para describir paso a paso las operaciones que se realizarán dentro de un determinado procedimiento de fabricación de un producto, o de producción de un servicio.

10. Bioética ( POTTER) • “la disciplina que tiene la misión de estudiar y resolver los problemas éticos que suscitan las aplicaciones de los nuevos descubrimientos de la biología humana y de las invenciones en el terreno de la medicina, así como muchos otros que atañen directamente a la vida, salud y reproducción de los seres humanos“

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