Por: Dra. Lisa Evangelista CScD, CCC-SLP, BCS-S
Articulo en Versión Ingles Disponible en Dysphagia Cafe.
Introducción:
Los fundamentos socioculturales, económicos y geográficos de Kenia influyen en el acceso a la atención médica oportuna para enfermedades complejas de cabeza y cuello.
La población de Kenia es en su mayoría rural, con la mayoría de los habitantes viviendo en aldeas o pequeñas comunidades dependientes de la agricultura y la agricultura a pequeña escala.
Además, muchos proveedores de atención médica en Kenia residen en entornos rurales con acceso limitado a recursos que apoyan y fomentan el avance médico.
Las naciones de altos ingresos reconocen la necesidad de programas de capacitación global sostenibles para enseñar habilidades didácticas y clínicas en todas las especialidades médicas.
Durante más de 10 años, campamentos de capacitación en cirugía de cabeza y cuello bien establecidos en Kenia han proporcionado cirugías complejas de cabeza y cuello sin costo en entornos con recursos limitados.
Se ha reconocido la necesidad de que los fonoaudiologos proporcionen capacitaciones sostenibles en deglución y trastornos de la deglución a los proveedores de atención médica locales.
Este artículo discute los desafíos y oportunidades del cuidado de la disfagia en un campamento quirúrgico de cabeza y cuello en Kenia.
Etiologías de la Disfagia en los Campamentos Quirúrgicos de Cáncer de Cabeza y Cuello
Tumores Malignos
Los cánceres de cabeza y cuello (Head and Neck Cancer (HNC) por sus siglas en inglés) en los países en desarrollo representan el 67% de los casos de HNC y el 82% de las muertes relacionadas con HNC en todo el mundo.
Se estima que la mortalidad por cánceres de cabeza y cuello en África se duplicará entre 2010 y 2030. 2 En África subsahariana, la falta de imágenes avanzadas, nasofaringoscopia y la capacidad de realizar pruebas de oncogenes del virus del papiloma humano (VPH) resultan en una escasez de información estadística necesaria para un pronóstico y tratamiento precisos. 3
Los factores de riesgo para el desarrollo de cánceres de cabeza y cuello en África subsahariana son diferentes en comparación con los de los países de altos ingresos.
Varias exposiciones ambientales, el uso de productos de Toombak (i.e.,El Toombak es un tipo de tabaco masticable tradicionalmente utilizado en algunas regiones de África, particularmente en Sudán, conocido por su alto contenido de nicotina y sus riesgos asociados de causar cáncer oral y otras enfermedades graves) y el consumo de nuez de cola (i.e., La nuez de cola es la semilla de los árboles del género Cola, utilizada tradicionalmente en África Occidental por sus propiedades estimulantes debido a su contenido de cafeína) son factores de riesgo conocidos para el cancer de cabeza y cuello en África.3
Aunque está presente en todo el mundo, la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene el mayor impacto en África subsahariana.4 Las personas con VIH pueden tener tasas aumentadas de infección por Virus del Papiloma Humano (VPH) y persistencia de cepas de VPH, aumentando su riesgo de desarrollo de cánceres de cabeza y cuello.3.
Actualmente, solo el 5% de los pacientes con cánceres de cabeza y cuello en África tienen acceso oportuno a cirugías seguras y asequibles debido a la falta de proveedores de atención médica calificados especializados en el cuidado del cancer de cabeza y cuello.2
El acceso limitado a proveedores de atención médica desafortunadamente resulta en pacientes que se presentan con tumores más avanzados que requieren una resección quirúrgica mayor.2
Las resecciones quirúrgicas invasivas, como la extirpación de la lengua o la laringe, resultan en una alta incidencia de disfagia, o dificultad para tragar.
Tumores Benignos
Los tumores orales y maxilofaciales dentro del cráneo, la mandíbula y los huesos faciales son raros y pueden causar desfiguración del rostro.
África tiene la incidencia más alta de masas odontogénicas, o tumores que surgen exclusivamente de la mandíbula, en comparación con cualquier otro continente en el mundo.5
Los tumores odontogénicos más comunes son los ameloblastomas seguidos por los tumores odontogénicos queratocísticos y los mixomas, respectivamente.5
Debido al acceso limitado a la atención médica, los tumores odontogénicos a menudo no se tratan hasta que la masa ha causado desfiguración facial e impedimentos en el habla y la deglución.
La resección quirúrgica y la reconstrucción de tumores odontogénicos avanzados pueden llevar a impedimentos en las fases orales de la deglución, como un sellado labial deficiente que resulta en pérdida anterior de bolo, dificultades con la masticación y propulsión posterior disminuida del bolo dentro de la cavidad oral.
Trauma de Cabeza y Cuello Derivado de los Desafíos Económicos
Aunque los tumores malignos y benignos representan la mayoría de las cirugías de cabeza y cuello en África, las lesiones relacionadas con traumatismos, como el gerontocidio o el asesinato injustificable de personas mayores de 60 años, también requieren la necesidad de cirugía de cabeza y cuello.1
Único en las regiones costeras de Kenia, el gerontocidio afecta a los habitantes ancianos de la comunidad.
Los adultos jóvenes acusan a los habitantes ancianos de realizar brujería, justificando así la violencia contra ellos, típicamente a través de decapitaciones.
La competencia por recursos limitados en Kenia ha generado tensiones entre los adultos jóvenes y los ancianos. Los celos por la diferenciación económica generacional han motivado a los adultos jóvenes a acusar a los ancianos de realizar brujería. Los adultos jóvenes concluyen que la brujería es la razón de las sequías, el fracaso de las cosechas, o la muerte del ganado.
Aunque se enmascara en acusaciones de brujería, tales actitudes y actos violentos están motivados por el estrés económico regional, con los adultos jóvenes buscando beneficiarse de la propiedad de los ancianos asesinados.1
Las decapitaciones son una de las formas más comunes de gerontocidio.
Si se sobrevive a un intento de decapitación, queda un trauma significativo en la laringe y la faringe, resultando en deficits de la deglución severa y prolongada.
Las secuelas de la disfunción de la deglución derivada de cirugías de cabeza y cuello pueden resultar en problemas de salud como deshidratación, desnutrición y neumonía por aspiración.6
Para exacerbar aún más el riesgo de resultados adversos para la salud, no se colocan tubos de alimentación a largo plazo en el campamento quirúrgico de cabeza y cuello debido a la falta de los recursos necesarios, lo que resalta aún más la necesidad de un diagnóstico temprano de la disfunción de la deglución y rehabilitación.
La Necesidad de Atención de la Disfagia en Entornos con Recursos Limitados
Actualmente, no existen programas de capacitación formal en ciencias de la deglución en África Oriental. Por el contrario, en los Estados Unidos, hay 315 programas acreditados de Patología del Habla y el Lenguaje que tienen currículos didácticos y clínicos formales en ciencias de la deglución.7.
El impacto negativo de la falta de capacitación formal en disfagia se observa en muchos niveles.
En primer lugar, los cirujanos de cabeza y cuello pueden optar por no realizar cirugías en candidatos que tendrían una disfunción significativa de la deglución como resultado de la resección quirúrgica.
En segundo lugar, los pacientes que han sido sometidos a cirugía de cabeza y cuello quedan con impedimentos significativos en sus funciones de deglución sin opciones para diagnósticos adecuados o intervenciones terapéuticas para sus trastornos de la deglución.
En tercer lugar, la falta de un programa de capacitación fundamental en el cuidado de la disfagia deja un vacío continuo en lo que podría ser una línea sostenida de practicantes calificados en la deglución y los trastornos de la deglución en África Oriental.
El Lado Oscuro de Hacer el Bien
Aunque la ayuda humanitaria generalmente tiene una intención altruista, la ética y los méritos del voluntariado médico en los países en desarrollo han sido escrutados.
La preocupación sobre el ‘turismo médico’ por interés propio y la falta de toma de decisiones compartida están bien documentadas en la literatura de alcance global.8
El término “turismo médico” describe la entrega de atención médica por países de altos ingresos a naciones con recursos limitados, resultando en una ganancia neta egoísta sin suficiente consideración por las necesidades del país anfitrión.
El turismo médico puede resultar en que las naciones de altos ingresos realicen atención médica habitual según las capacidades de sus propias instituciones, pero que no son sostenibles en el país anfitrión.
Para atender a un gran volumen de pacientes en un corto período de tiempo, los proveedores de atención médica visitantes pueden asumir el rol de clínico principal para realizar la mayor cantidad posible de procedimientos. Sin embargo, esta práctica marginaliza a los proveedores de atención médica locales y limita su desarrollo de habilidades clínicas.
Para evitar el turismo médico, los aprendices locales deben ser los principales proveedores de atención médica mientras los voluntarios expertos brindan supervisión.9
El concepto de toma de decisiones compartida es ampliamente adoptado en las naciones industrializadas. La toma de decisiones compartida apoya la participación del paciente en su propio plan de atención. Puede ser un desafío tener una toma de decisiones compartida en países donde los proveedores de atención médica son vistos como la autoridad máxima en lugar de un socio en la planificación de la atención médica.
En conjunto con los proveedores locales de atención y los intérpretes, los proveedores de atención médica deben proporcionar una explicación exhaustiva de los beneficios y riesgos de cualquier procedimiento médico o intervención.
Para asegurar el consentimiento informado, se deben usar dos intérpretes. Un intérprete se utiliza para traducir entre el paciente, los cuidadores y los proveedores de atención médica, mientras que el segundo intérprete sirve como escribano para documentar los detalles de la discusión y el plan de atención.8
Cómo Lo Hago: Prácticas para Desarrollar un Cuidado Sostenible de la Disfagia en Kenia
Antes de cada viaje de ayuda humanitaria, se realiza una evaluación de necesidades con el hospital local y los proveedores de atención médica locales.
Se discuten las barreras, iniciativas y objetivos actuales con las instituciones anfitrionas.
Con este conocimiento, el fonoaudiologo visitante puede apoyar los esfuerzos de los proveedores locales de atención médica y ayudar a aumentar la capacidad para que un mayor volumen de pacientes sea evaluado y tratado.
La atención médica sostenible está en la vanguardia de cada viaje de ayuda humanitaria. Los aprendices de Kenia son los proveedores de atención medica principales, en la medida de lo posible, mientras la asistencia y supervisión es proporcionada por el fonoaudiologo visitante.
Además, se proporcionan diagnósticos e intervenciones de la deglución dentro del contexto de los recursos existentes utilizando suministros que son accesibles en entornos con recursos limitados.
Las evaluaciones instrumentales de la deglución no están disponibles en Kenia, por lo tanto, enseñar técnicas de evaluación clínica exhaustivas en el contexto de las limitaciones conocidas es clave.
Los objetivos de la intervención terapéutica se construyen y discuten con el paciente y el cuidador, los aprendices locales y el fonoaudiologo supervisor.
La planificación colaborativa asegura que las recomendaciones y el plan de tratamiento sean factibles dentro de las capacidades de la comunidad y estén alineados con las normas culturales.
El objetivo general de la ayuda humanitaria global sostenible es dejar habilidades que promuevan una comunidad autosuficiente y gestionada localmente.
A través de la enseñanza de habilidades didácticas y clínicas, los proveedores de atención médica locales serán capacitados para proporcionar atención independiente y continua en disfagia.
Intercambio Bi-direccional de Conocimientos
Con cada viaje de ayuda humanitaria global, se produce un intercambio bi-direccional de conocimientos entre los proveedores de atención médica visitantes y los aprendices locales.
Aunque el objetivo principal es enseñar un cuidado sostenible de la disfagia, la ayuda humanitaria nos enseña sobre la resiliencia, tenacidad e ingenio de nuestros colegas locales que practican en entornos con recursos limitados.
Se puede proporcionar un cuidado efectivo de la disfagia con menos equipo y recursos de los que estamos acostumbrados.
Estas experiencias desafían nuestro status quo y fomentan la creatividad y la innovación en el cuidado de la disfagia.
Referencias
- Owusu, E. S. (2023). Exploring the magnitude, characteristics and socio-economic contexts of witchcraft-related eldercides in Kenya. International Annals of Criminology, 61(3-4), 328-354.
- Fagan, J. J. (2021). Africa: A window on challenges and opportunities for head and neck cancer. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 6(3), 414-419.
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- Moyo, E., Moyo, P., Murewanhema, G., Mhango, M., Chitungo, I., & Dzinamarira, T. (2023). Key populations and Sub-Saharan Africa’s HIV response. Frontiers in Public Health, 11, 1079990.
- Butt, F. M., Ogeng’o, J. A., Bahra, J., Chindia, M. L., Dimba, E. A., & Wagaiyu, E. (2012). 19-year Audit of BenignJaw Tumours and Tumour-like Lesions in a Teaching Hospital in Nairobi, Kenya.
- Tagliaferri, S., Lauretani, F., Pelá, G., Meschi, T., & Maggio, M. (2019). The risk of dysphagia is associated with malnutrition and poor functional outcomes in a large population of outpatient older individuals. Clinical Nutrition, 38(6), 2684-2689.
- ASHA. Council on Academic Accreditation in Audiology and Speech-Language Pathology. 1 December 2023. https://caa.asha.org/programs/
- Bovid, K., Brooks, J., & Heffernan, M. (2021). First do no harm: ethical considerations of pediatric orthopaedic global outreach. Journal of the Pediatric Orthopaedic Society of North America, 3(4).
- Luginbuhl, A., Kahue, C. N., Stewart, M., Curry, J. M., Weed, D., Zender, C., … & Zafereo, M. (2021). Head and neck surgery global outreach: Ethics, planning, and impact. Head & neck, 43(6), 1780-1787.
