Por: Juan Camilo Suárez Escudero. Médico (M.D.), especialista (Esp.) en rehabilitación neuropsicológica, doctor (Ph.D.) en Ciencias Médicas.
Desde el año 2015 en la ciudad de Medellín, Colombia, se conformó un equipo de investigación conformado por varios investigadores de las Universidades Instituto Tecnológico Metropolitano (ITM) de Medellín, Universidad de Antioquia (U de A) y Universidad Pontificia Bolivariana (UPB), junto a varios profesionales de la salud de diferentes instituciones de salud para plantear y desarrollar estudios en el tema de la disfagia orofaríngea neurogénica.
Equipo interdisciplinario integrado por ingenieros biomédicos, ingenieros electrónicos, epidemiólogos clínicos, especialistas en neurología clínica, fonoaudiología en deglución/disfagia y rehabilitación neurológica y neuropsicológica, más estudiantes de pregrado y posgrado en ingeniería biomédica y medicina.
¿Por qué el interés en disfagia orofaríngea neurogénica?
La disfagia como entidad clínica es amplía, abarcando varias profesiones y especialidades en ciencias de la salud, que tienen corresponsabilidad en su prevención, tamizaje, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación.
Habitualmente la disfagia se clasifica clínicamente (a partir de sus síntomas y signos) en disfagia orofaríngea y esofágica, y por su etiología (causas) en disfagia estructural, motora, iatrogénica y funcional. Por lo tanto, la disfagia se puede subdividir en varios tipos al combinar su forma clínica y etiologías. Es así como la disfagia orofaríngea neurogénica (DON) es un tipo de disfagia que produce síntomas y signos orales y faríngeos, donde se afecta el adecuado funcionamiento (fisiología) e integración necesaria para tragar (deglutir), secundario a enfermedades habitualmente cerebrales (neurológicas) o del músculo y nervios (neuromusculares). En otras palabras, la disfagia orofaríngea causada por enfermedades como esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular (ACV en español o stroke en inglés), enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), enfermedad de Alzheimer, miastenia grave, distrofias musculares, entre otras (como el trauma cráneo encefálico o TEC), se agrupan bajo el término de DON. Es así que la DON resulta de lesiones en cualquiera de los múltiples circuitos y estructuras centrales entre corteza cerebral y los componentes periféricos de la deglución.
Varios estudios reportan que entre 70% a 80% de la disfagia tienen una base o causas neurológicas. En un estudio de caracterización basado en 527 registros de historia clínica de personas con disfagia atendidos entre 2012 a 2018 en un hospital universitario y en un centro de fonoaudiología en deglución, el tipo clínico más frecuente fue la disfagia orofaríngea de causas funcionales por etiología neurológica: en menores de 18 años la principal causa identificada fueron los trastornos del desarrollo infantil y en adultos de 60 años los procesos neurodegenerativos.
Dentro de los retos que plantea las personas y población con DON esta su detección y caracterización oportuna, su diagnóstico en cuanto a saber el tipo de enfermedad neurológica o neuromuscular causante de la disfagia y la mayor probabilidad de experimentar complicaciones secundarias como aspiración, infecciones respiratorias a repetición, desnutrición y deshidratación.
Enfoque metodológico de los estudios realizados
Nuestro equipo de investigación ha planteado y desarrollado varios estudios para clasificar/identificar las personas con DON de personas sanas sin disfagia, mediante estudios cohorte y casos/controles, caracterizando/analizando una serie de variables tipo síntomas, signos y antecedentes derivados de evaluaciones clínicas de la deglución más bioseñales (electromiografía de superficie, acelerometría laríngea y voz antes/después de tragar) emitidas y registradas de forma simultánea durante la deglución de diferentes consistencias y volúmenes. Este enfoque metodológico más la utilización de modelos de bioestadística y de procesamiento automatizado de información (aprendizaje de máquina, algoritmos y procesos de inteligencia artificial), ha permito identificar varios conjuntos de variables y características capaces de explicar y predecir la presencia o ausencia de DON de causas neurológicas y neuromusculares, con el objetivo de mejorar los procesos de tamizaje y diagnóstico en la práctica clínica.
Algunos resultados obtenidos
Existen biomarcadores entre las dimensiones relacionadas con el habla capaces de detectar disfagia. En 46 pacientes con DON y 46 controles sanos, se evaluó fonación, articulación y prosodia, aplicando modelos de aprendizaje automático por dimensión del habla. El principal resultado fue que las tareas del habla relacionadas con la articulación obtuvieron las medidas de rendimiento más altas, es decir, permitieron una discriminación automática entre personas con DON y sanos.
La electromiografía de superficie (EMGs) registra la actividad eléctrica de grupos musculares (como músculos peri labiales, masticadores, supra e infra hioideos) de forma no invasiva, permitiendo evaluar la deglución y estudiar la disfagia. En un estudio realizado en 10 pacientes neurológicos con síntomas de disfagia, se registró de forma simultánea señales de EMGs con video fluoroscopia, mientras tragaban diferentes consistencias y volúmenes de alimentos terapéuticos. Mediante este estudio se determinó el tiempo de actividad muscular, duración de fase faríngea y secuencia de activación de grupos musculares con EMGs, hallazgos que fueron validados mediante una de las pruebas de referencia diagnóstica como lo es la video fluoroscopia de la deglución.
Fuera de biomarcadores relacionados con la voz, existen otras señales como EMGs y acelerometría, que, mediante análisis multimodal de la deglución, se mejora la detección automática de la disfagia. En 30 personas sanas y 30 pacientes con DON se registraron señales EMGs en grupos musculares supra e infra hioideos y de señales triaxiales (movimiento o desplazamiento) mediante acelerometría de laringe. La fusión de ambas señales (EMGs más acelerometría) mejora el rendimiento de los modelos de clasificación automática para detección de disfagia.
Clínicamente la DON de causas neurológicas y neuromusculares puede cambiar o no en el tiempo, es decir, su evolución posiblemente fluctúa. Se realizó un seguimiento (estudio de corte) de 90 pacientes con DON en seis meses, donde fueron evaluados al momento del ingreso, tercer y sexto mes. Se identificó que los síntomas de disfagia con mayor autopercepción por parte de los pacientes en el tiempo fueron la dificultad para tragar sólidos, sensación de comida pegada en garganta y tos al comer. Los síntomas con mayor variación, al utilizar el instrumento Eating Assessment Tool (EAT-10), fue la autopercepción para tragar líquidos y pastillas. Se propone así, que el reconocimiento y seguimiento de síntomas de disfagia orofaríngea deben ser datos usuales en la atención de pacientes con enfermedades neurológicas y neuromusculares.
El reflejo nauseoso hace parte del examen físico de la deglución para detectar la disfagia orofaríngea, pero es un signo potencialmente ambiguo. Mediante un estudio observacional-analítico tipo casos y controles se evaluó por visualización directa la ausencia o presencia de dicho reflejo. En 86 pacientes con DON (casos) y 80 personas sanas/sin disfagia (controles), la presencia del reflejo mostró una relación positiva con los pacientes, pero una asociación negativa con los controles, donde ni el sexo ni la edad, modificaron los resultados obtenidos. Lo anterior permite argumentar que la ausencia o la presencia del reflejo nauseoso no confirma ni excluye la existencia de una disfagia orofaríngea por causas neurológicas o neuromusculares; por lo tanto, no es recomendable que los profesionales de la salud se fíen del resultado de este reflejo. Los equipos y profesionales de salud tratantes deben ir más allá de una simple revisión del reflejo nauseoso, incluso en pacientes neurológicos en quienes se supone que debería estar ausente.
Finalmente, mediante un estudio de 86 pacientes con DON (casos) y 80 personas sanas/sin disfagia (controles), en el que fueron obtenidas 158 variables de evaluación clínica de la deglución, y luego de realizar varios procesos estadísticos para comparar si había o no diferencias entre ambos grupos, se detectaron 102 variables con diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Estas 102 variables se sometieron a un proceso de reducción de variables, para poder encontrar aquellas características con mayores diferencias (un total de 85), las cuales ingresaron a varios modelos de regresión logística binaria. Mediante este proceso se logró obtener un modelo conformado por nueve variables que en conjunto explican en un 78,8% el fenómeno de ser paciente con DON de causas neurológicas y neuromusculares. Las variables en cuestión son: presencia de comorbilidad respiratoria, intubación mayor a una semana, tos antes de tragar e hiporexia, cambios en el índice de masa corporal, alteración en praxia orofacial, presencia de fasciculaciones linguales, necesidad de múltiples degluciones al tragar consistencia dura y seca, y tos al tomar consistencia espesa.
Actualmente se están integrando las características clínicas con señales EMGs, acelerometría y voz, en un solo modelo que combine lo clínico con bioseñales para poder clasificar e identificar pacientes con DON, y que pueda ser aplicado en la práctica clínica por parte de fonoaudiología, terapia respiratoria, enfermería y medicina, y complementar la evaluación clínica y las pruebas de referencia.
Referencias
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