Por. Dr. Elías Artemio San Vicente Parada, Médico gastroenterólogo, alta especialidad en neurogastroenterología y motilidad digestiva.
Introducción Disfagia Máster
El Dr. Elías A. San Vicente Parada, gastroenterólogo, especializado en motilidad digestiva, adscrito del laboratorio de motilidad digestiva del Hospital Central Militar de la ciudad de México en su artículo “¿Qué tiene que ver la ciudad de Chicago con la disfagia?” nos da una breve introducción sobre los orígenes de la manometría de alta resolución, cambios en los procesos técnicos, y una nueva propuesta de clasificación de los trastornos motores del esófago.
¿Cuál es la importancia de conocer esta información como especialistas en el área de la disfagia?
A pesar de que el manejo clínico de los trastornos de motilidad esofágica (TME) hace parte de la rama médica de la gastroenterología, como especialistas, es nuestro deber identificar cuando alguno de nuestros pacientes debe ser referido para un estudio más amplio de la función esofágica.
Además, como miembros de un equipo multidisciplinario, también nos hace más competentes el conocer algunas de las herramientas empleadas en la clasificación de ciertos trastornos que afectan directa o indirectamente las funciones deglutorias de nuestros pacientes.
Tips para facilitar la lectura del artículo
Es posible que para algunos lectores el vocabulario de este artículo sea desconocido, o por lo menos lejano al vocabulario clínico que manejan en su día a día.
Para facilitar tu lectura, dejaremos a continuación la definición de dos conceptos claves:
Manometría de alta resolución
Es considerada el estándar de oro para diagnosticar los trastornos de la motilidad esofágica (TME). Sirve para valorar la función motora del esófago y sus esfínteres. Es una técnica considerada como mínimamente invasiva, aprobada por la FDA (Food and Drug Administratión) de EE.UU, la Unión Europea y la Therapeutic Goods Administration de Australia para su aplicación clínica. (Manometría esofágica de alta resolución. (s. f.)
Presión topográfica del esófago (Esophageal Pressure Topography):
De acuerdo a Bredenoord et al, (2012) el EBP es una tecnología evolutiva que incorpora la combinación de manometría de alta resolución (HRM) y trazado de topografía de presión en forma de gráficos de Clouse introducidos en 2000 para la evaluación clínica de la motilidad esofágica. Los EPT o “Clouse Plots” tienen la capacidad de convertir la información manométrica en distintos patrones que ilustran la fisiología de la coordinación contráctil y la mecánica asociada con el tránsito del bolo (Bredenoord et al, 2012)
Historia de la Manometría de Alta Resolución
La historia de la evaluación de la función motora del esófago inicia en 1970, cuando Wyle Jerry Dodds y Ron Arndorfer desarrollaron el primer sistema de manometría. Pasaron 20 años hasta que Ray Clouse y sus colaboradores desarrollaron el sistema de manometría de alta resolución.
Lo que hizo Ray Clouse fue un cambio técnico en la sonda. Mientras que las sondas anteriores tenían un sensor cada 5 cm, las sondas de alta resolución tienen un sensor cada 1 cm. Ray Clouse y sus colaboradores además extendieron la zona de estudio para poder visualizar al mismo tiempo el esfínter esofágico superior e inferior durante una deglución.
El cambio permitió una valoración temporal y espacial más adecuada de la función motora del esófago. En 2001, se intentó realizar la primera clasificación de las alteraciones motoras del esófago, sin embargo, Spechler y Castell notaron que los hallazgos manométricos y los síntomas esofágicos estaban pobremente relacionados.
La historia no se quedó ahí. Conforme la tecnología de la alta resolución se extendió junto con el desarrollo de software para valorar la presión topográfica del esófago (EPT), su uso pasó de la investigación al campo clínico.
Basados en una valoración objetiva de los EPT, un grupo de expertos reunidos en Chicago, desarrolló una clasificación de los trastornos motores del esófago en 2009. De manera intermitente este grupo de expertos se reúne para actualizar la clasificación de Chicago.
Imagen 1.
Deglución normal en estudio de manometría esofágica de alta resolución, software Manoview 3.0. Laboratorio de motilidad. Departamento de Gastroenterología. Hospital Central Militar México.
En la imagen 1, vemos una deglución de 5 mL de agua, la cual es considerada normal en cuanto al desplazamiento de la onda, la fuerza, y la relajación. Esta es una representación de presión topográfica del esófago, de ahí los colores. A la izquierda pueden apreciar una escala de presión en mmHg.
El objetivo de la clasificación de Chicago es:
1. Diagnosticar los trastornos motores esofágicos con base en trazos aceptados, que le permitan a toda persona que realice el estudio hacer un diagnóstico homogéneo y reproducible en otro centro.
2. Tener un protocolo estándar para realizar el estudio, es decir 10 degluciones de 5 mL de agua cada 30 segundos, en posición supino o en sedestación, más pruebas complementarias (de ser necesarias).
3. Que el diagnóstico manométrico tenga impacto en las decisiones clínicas.
Actualmente, el estándar para diagnóstico de trastornos motores esofágicos es la clasificación de Chicago v 4.0 (Yadlapati R et al. Neurogastroenterol Motil. 2021). Además del protocolo para realizar el estudio, esta clasificación contiene las métricas para interpretar los estudios (integral de la presión de relajación, latencia distal, integral de la contractilidad).
En los pacientes con trastornos motores esofágicos, además de la disfagia, pueden presentar síntomas tales como dolor torácico, regurgitación y pérdida de peso. El abordaje inicia con una endoscopia alta (en algunas ocasiones un esofagograma). Al descartar obstrucción (estenosis, tumor) se emplea la manometría esofágica de alta resolución.
El protocolo como mencione se basa en degluciones húmedas, en posición supina o en sedestación, se realiza la intubación por una de las narinas con la sonda (la más común con diámetro de 4.2 mm), hasta alcanzar la unión esofagogástrica (se recomienda dejar unos sensores dentro de la cavidad gástrica).
Imagen 2.
Medición de presión basal, en esta imagen se observa esfínter esofágico superior y la unión esófago-gástrica (con hernia hiatal), software Manoview 3.0.. Laboratorio de motilidad. Departamento de gastroenterología. Hospital Central Militar México.
Con base a la imagen de las 10 degluciones y las métricas de cada una se realiza el diagnóstico manométrico, de acuerdo a la clasificación de Chicago v 4.0. Este se principalmente se divide en dos: trastornos de la salida de la unión esófago-gástrica (disorders of EGJ outflow) y trastornos de la peristalsis.
Imagen 3
Yadlapati R et al. Neurogastroenterol Motil. 2021. Diagrama diagnóstico de acuerdo con la clasificación de Chicago v. 4.0
Debilidades del Chicago v 4.0
A pesar de la utilidad de la clasificación de Chicago v 4.0 para clasificar los trastornos de la motilidad esofágica (TME) usando los EPT de la manometría de alta resolución, uno de los grandes huecos en el abordaje de la disfagia son los parámetros a nivel del esfínter esofágico superior, puesto que la clasificación fue desarrollada para valorar la unión esofàgo-gàstrica (donde se inicia la interpretación del estudio) y la peristalsis del cuerpo esofágico, pero no para evaluar el esfínter esofágico superior.
El otro punto débil de la clasificación es contar con valores para diferentes texturas y sólidos en el diagnóstico de trastornos motores del esófago. La exploración de otros líquidos además del agua y sólidos en los estudios de manometría esofágica de alta resolución se inició posterior a la publicación de Chicago v 3.0 (2014). Esto con el fin de poder aumentar la capacidad diagnóstica del estudio. Por el momento el uso de una comida estándar (200 g de arroz) durante la manometría de alta resolución con impedancia, está recomendada para el diagnóstico de síndrome de rumiación, pero no en otros trastornos motores del esófago. Las pruebas adicionales que mencione previamente son retar al paciente a deglutir 200 mL de agua en 30 s o cinco degluciones de 2 mL en <10 s, estas ya forman parte del protocolo de estudio de acuerdo con Chicago v 4.0.
Espero que con esta pequeña información empieces a familiarizarte con la manometría esofágica de alta resolución, probablemente antes al pensar en Chicago imaginabas el lago Michigan, o el museo de Arte Contemporáneo o la Cloud Gate en el Millenium Park, pero la manometría de esófago con sus trazos de colores también es Chicago.
Referencias
- Bredenoord, A. J., Fox, M., Kahrilas, P. J., Pandolfino, J. E., Schwizer, W., Smout, A. J. P. M., & The International High Resolution Manometry Working Group. (2012). Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography1: Motility disorders in pressure topography. Neurogastroenterology & Motility, 24, 57-65. https://doi.org/10.1111/j.1365-2982.2011.01834.x
- Conklin JL. Evaluation of esophageal motor function with high-resolution manometry. J Neurogastroenterol Motil. 2013;19(3):281-94.
- Carlson DA, Pandolfino JE. High-resolution manometry and esophageal pressure topography: filling the gaps of convention manometry. Gastroenterol Clin North Am. 2013;42(1):1-15.
- Manometría esofágica de alta resolución. (s. f.). Hospital Universitario Quirón Salud Madrid. Recuperado 19 de abril de 2022, de https://www.quironsalud.es/hospital-madrid/es/cartera-servicios/cirugia-general-aparato-digestivo/exploraciones-funcionales-digestivas/manometria-esofagica-alta-resolucion
- Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, et al. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0©. Neurogastroenterology & Motility. 2020;33:e14058
- Tack J., et al. European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) recommendations for the use of high-resolution manometry of the esophagus. Neurogastroenterol Motil. 2021 May;33:e14043
