La literatura publicada respalda universalmente la prestación de atención bucal en entornos de cuidados intensivos para disminuir eventos de neumonía por aspiración adquirida en el hospital. (Te interesaría leer: Higiene Oral vs Neumonía por Aspiración)
Este proyecto de práctica basada en evidencia tuvo como objetivo implementar una iniciativa integral de cuidado bucal para reducir una tasa problemática de neumonía por aspiración adquirida en el hospital. El costo del tratamiento de una neumonía adquirida en el hospital se estima entre 20.000 y 40.000 dólares por caso (Anderson et al., 2013; Eber et al., 2010)
Históricamente, como en muchas instituciones, las enfermeras y los fonoaudiólogos del Hospital White Plains Hospital en Nueva York, han colaborado para garantizar la modificación de la viscosidad en las dietas orales para reducir el riesgo aspirativo. Sin embargo, los fonoaudiólogos durante los años se dieron cuenta que “no existe una correlación directa en la literatura entre la modificación de la consistencia/líquidos espesos y una reducción de la neumonía aspirativa o su impacto en la mortalidad general ” (Bock et al., 2017).
Esto se discutió entre los fonoaudiólogos y se tomó la decisión de abordar uno de los predictores de neumonía aspirativa basado en datos que han sido documentados en la literatura desde 1998: cuidado bucal (Langmore et al., 1998).
En primer lugar, los fonoaudiólogos crearon una lista de verificación simple y comenzaron a recopilar información con respecto a las prácticas de cuidado bucal utilizando una muestra de conveniencia de pacientes remitidos consecutivamente para evaluaciones clínicas de deglución.
Estos pacientes eran heterogéneos, con diagnósticos típicos de la población de este entorno. Los diagnósticos incluyeron “disfagia no especificada de otra manera, disfagia relacionada con una enfermedad neurológica aguda, disfagia relacionada con una enfermedad neurológica progresiva, disfagia post extubación y disfagia iatrogénica (i.e., tipo de disfagia relacionada a la administración de ciertos medicamentos)“
Se realizó una selección de 36 pacientes en total:
- 55 % tenían herramientas de cuidado bucal (cepillo de dientes, pasta de dientes, hisopos bucales) en sus habitaciones,
- 44 % dependían de otros para el cuidado bucal
- 25 % sabían que había herramientas para el cuidado bucal en la habitación
- 16% informó que el cuidado bucal se había realizado o brindado el mismo día
- 19% requirió que se le hiciera el cuidado oral por el fonoaudiólogo.
Con esta información los fonoaudiólogos propusieron un protocolo de higiene oral junto a las enfermeras en donde se les proporciono educación continua que consistía en demostraciones 1:1, presentaciones activas de la fricción necesaria para cepillar los dientes, en uso de cepillos de dientes con succión y tipos de soluciones, y evaluación pre y post educación.
Se realizón una revisión preliminar de la literatura para justificar el proyecto, la cual fue completada por fonoaudiólogos y suficiente para aprobar el proyecto.
En base a esto se creo un protocolo basado en 4 niveles
- Nivel 1: Incluyó a la población general de pacientes que podían cepillarse los dientes y expectorar bacterias de la cavidad bucal (Riesgo bajo)
- Nivel 2: Incluyó pacientes prequirúrgicos hospitalizados y ambulatorios que estaban en riesgo de neumonía aspirativa durante el período perioperatorio. (Riesgo Moderado)
- Nivel 3: incluía pacientes sin ventilador, pero de alto riesgo, que dependían de otros para el cuidado bucal y que no podían expectorar, incluidos aquellos con traqueotomía (no dependientes de ventilador), disfagia orofaríngea o demencia avanzada (Riesgo Moderado)
- Nivel 4: Incluyó pacientes con asistencia respiratoria mecánica, ya sea con tubo endotraqueal para ventilar o con traqueotomía para ventilar. (Alto Riesgo)
Una vez que se asignaron y definieron estos niveles, “Se identificaron las herramientas de cuidado bucal adecuadas para cada población que proporcionarían un cuidado bucal óptimo según la gravedad del riesgo”.
Resultados
La tasa de neumonía aspirativa basal fue de 6,3 eventos/1.000 altas. Durante los dos trimestres del período de implementación, las tasas disminuyeron a 4,4 y 4,7 eventos/1.000 altas, respectivamente. Los datos de seguimiento revelaron una reducción continua (en comparación con el valor inicial) de neumonía aspirativa en los dos trimestres siguientes a 5,3 y 4,7 eventos/1.000 altas, respectivamente.
Existe un temor institucional en muchos establecimientos a la aspiración y la neumonía; sin embargo, hay una falta de comprensión por parte de otras disciplinas de los mecanismos detrás del desarrollo de la neumonía aspirativa, sin esto otros profesionales, como enfermeras y médicos, no enfatizarán la atención del cuidado que puedan reducir el riesgo.
Limitaciones & Consideraciones
Es importante considerar que a pesar de que los resultados de este proyecto son prometedores, y confirman los hallazgos en la literatura científica sobre la importancia de la higiene oral para minimizar el riesgo de neumonía por aspiración, existen limitaciones. Por ende, los mismos autores recomiendan interpretar los hallazgos como si se tratara de un proyecto piloto.
Primero, el numero de participantes del estudio (36 en total) es una muestra pequeña, lo que hace ademas difícil generalizar los resultados a otras poblaciones. De igual manera, no hubo un control en los posibles efectos que pueden tener los problemas cognitivos y de lenguaje al momento de recordar si el esquema de higiene oral se había realizado o no y sobre la consciencia sobre las herramientas disponibles.
Por otra parte, los entrenamientos al personal medico no seguían una linea educativa especifica. Esto resultaba en diferentes estilos de enseñanza los cuales no eran estandarizados dado el gran numero de personas que debían ser entrenadas. A su vez, las evaluaciones pre y post entrenamiento que se le realizaba al personal de enfermería solo daba a entender la retención de la información de manera inmediata, pero no hubo un seguimiento a la retención de la información a largo plazo.
Para nuestros pacientes con disfagia, este compromiso con la seguridad suele comenzar con el fonoaudiólogo.
“Los autores alientan a los fonoaudiólogos que están frustrados por la falta de cuidado bucal en su institución a ACTUAR. Es muy posible que sea el comienzo de una iniciativa hospitalaria impactante”.
