Riesgos y Beneficios de la Sonda Nasogástrica

Autoras : Flga. Shirley Ochoa & Flga. Cinthya Zambrano.

La sonda nasogástrica es lo más común que podemos encontrar en nuestros pacientes. Pero ¿Qué es la sonda nasogástrica? ¿Por qué se utiliza? ¿Cuáles son los riesgos y beneficios de la sonda nasogástrica?.

Para el presente artículo, hemos invitado a la fonoaudióloga Shirley Ochoa, especializada en trastornos deglutorios en paciente adulto en unidades de paciente crítico e integrante del equipo trastorno deglutorio y disfagia del Hospital Central, Mendoza Argentina quien nos hablará tanto de la práctica clínica diaria en pacientes con sonda nasogástrica y su complemento con la evidencia científica.

¿Qué es la sonda nasogástrica?

Las sondas nasogástricas (SNG) se consideran ampliamente como una solución segura a corto plazo. Las sondas nasogástricas son tubos flexibles que se insertan a través de las fosas nasales para pasar a través de la orofaringe, por el esófago y hacia el estómago.

El Doctor Abraham Levin describió su uso por primera vez en 1921. Las sondas nasogástricas se utilizan normalmente para la descompresión gástrica en el contexto de obstrucción intestinal o íleo, pero también se pueden usar para administrar nutrición, hidratación y/o medicamentos a pacientes que no pueden comer ni beber, o mantener nutrición adecuada. (Sigmon & An, 2022;Pryor et al., 2015; Tripathi & Hinic, 2021).

Las sondas nasogástricas se recomiendan para pacientes que requieren alimentación por sonda durante no más de cuatro a seis semanas. (Wireko & Bowling, 2010). Otros autores mencionan de 3-4 semanas. (Qureshi et al., 2016).

Cuando un paciente requiere alimentación enteral a largo plazo (más de 3-4 semanas) y hay una perspectiva razonable de supervivencia del paciente, por lo tanto se debe considerar la colocación de gastrostomía (Qureshi et al., 2016).

Mirada desde la práctica clínica:

Según nuestra experiencia clínica sugerir una alimentación enteral por gastrostomía dependerá de múltiples factores, entre ellos la etiología, antecedentes previos de disfagia y comorbilidades cómo así también la posibilidad de recuperación y el tiempo que ello implique.

Tipos de Sonda Nasogástrica

Los tipos de sonda nasogástricas que se pueden utilizar para la alimentación incluyen tubos NG de diámetro fino (8 – 12 FR) que pueden estar hechos de poliuretano o silicona, o tubos NG de diámetro más ancho, como los fabricados de cloruro de polivinilo (PVC).

Las sondas de alimentación de calibre fino son más cómodas para el paciente y minimizan el riesgo de ulceración de la mucosa, mientras que las sondas nasogástricas de calibre ancho se prefieren para el drenaje o para comprobar los residuos gástricos durante la alimentación por sonda (i.e.,Las llamadas sondas de caída libre) (Pryor et al., 2015).

Riesgos Beneficios Sonda Nasogástrica

Vamos a continuación a explorar los riesgos y beneficios de la sonda nasogástrica además del rol del fonoaudiologo. Es importante considerar los protocolos de cada establecimiento para el manejo de este tipo de pacientes.

Beneficios de la Sonda Nasogástrica

La sonda nasogástrica podría ser beneficiosa para los pacientes a corto plazo para hacer frente a la desnutrición (Chauhan et al., 2021). Sin embargo, los pacientes con alimentación por sonda prolongada a menudo sufren disfagia, (Dziewas et al., 2008) desnutrición (Volkert et al., 2011) y neumonía por aspiración o neumonitis química. (Kim et al., 2018; Marik, 2001). Revisaremos a continuación algunos de los riesgos de la sonda nasogastrica documentados en la literatura científica.

Riesgos de la Sonda Nasogástrica

Grosor

El grosor de la sonda nasogástrica puede interferir en el movimiento de báscula de la epiglotis durante la deglución . Esto se ve más frecuente en casos donde el paciente presenta acortamiento del diámetro anteroposterior de la faringe como hemos podido observar durante la realización de FEES.

Ver a continuación video de FEES donde se observa disminución del diámetro anteroposterior y como la sonda nasogástrica interviene en el retroflexión de la epiglotis (Derechos del Video: Shirley Ochoa – Hospital Mendoza Central Argentina)

Por el contrario las sondas nasogástricas finas presentan la desventaja de que requieren de mayor cuidado para que no se obstruyan con el paso de medicamentos o comida y son más propensas a ser expulsadas o/a enrollarse en la orofaringe cuando los pacientes tosen o tienen movimiento lingual exacerbado.

Mirada desde la práctica clínica:

En Mendoza, Argentina el abordaje fonoaudiológico se realiza como una de las primeras interconsultas en las unidades de cuidados críticos y es frecuente encontrarse con pacientes que presentan una sonda de gran diámetro en la UCI, ya que en casos de urgencia las sondas nasogástricas son colocadas principalmente para el vaciamiento gástrico y luego suelen quedar para alimentación cuando se logra estabilizar al paciente. En la práctica clínica hemos observado mediante Nasofibrolaringoscopia como al reducir el diámetro de la sonda nasogástrica disminuye significativamente el edema interaritenoideo.

Colocación de la Sonda Nasogástrica

El riesgo más común para la colocación de sonda nasogástrica es si hay un trauma facial significativo o fracturas del cráneo basilar (Sigmon & An, 2022). Por lo cual se sugiere la sonda orogástrica usualmente para prevenir la colocación de la sonda accidentalmente a nivel intracraneal (Patel et al., 2023) Figura 1.

La sonda orogástrica se utiliza tanto para la alimentación, como en protocolos de trauma para complicaciones abdominales, sin embargo también presenta sus complicaciones como se menciona en un estudio reciente. (Baker & Baker, 2020) . (Ver revisión del artículo de sonda orogástrica)

El uso de una sonda nasogástrica mal colocada puede provocar aspiración, lesión pulmonar, infección e incluso la muerte. (Tripathi & Hinic, 2021). Ocasionalmente se produce la introducción accidental de la sonda en la vía aérea (IAVA) con riesgo de lesiones graves (hematomas, neumotórax); estas ocurren por la colocación “a ciegas” de los dispositivos a pesar de haberse descrito técnicas de colocación segura (radioscopia, endoscopia, colorimetría, etc.) (Tripoloni et al., 2015).

Existen algunas prácticas no basadas en evidencia como lo son el método de auscultación. La confirmación radiológica es el estándar de oro para la confirmación de la colocación de la sonda nasogástrica Figura 2. La mejor evidencia respalda que, en el momento de la confirmación radiográfica del sitio de la sonda, se debe marcar con tinta no comestible o cinta adhesiva donde sale de las fosas nasales. En tomas posteriores, si la enfermera nota que hay más sonda expuesta, se debe cuestionar la posición (Tripathi & Hinic, 2021). Viendo la evidencia disponible debería evitarse la introducción de sonda a ciegas, para evitar complicaciones que suelen ser graves para nuestros pacientes, cada institución debería tomar la evidencia y establecer normativas que permitan reducir los riesgos asociados a estas prácticas.

Mirada desde la práctica clínica:

Cómo fonoaudiólogos debemos estar atentos al posicionamiento de la sonda nasogástrica y contribuir a su cuidado. Es decir, observar que la sonda no se mueva de su lugar, ya que es frecuente que las personas con tos excesiva o que son muy activas expulsen la sonda, si no se encuentra sujeta a la nariz, o bien pueden ser expulsadas del esófago y generar un bucle en la orofaringel, esto sobretodo cuando la SNG es de calibre fino. En el segundo caso los pacientes refieren náuseas, tos y odinofagia.

Neumonía por Aspiración

El uso de formas alternativas de nutrición puede reducir la aspiración de alimentos y líquido en las vías respiratorias; sin embargo, las personas con disfagia que reciben nutrición enteral, siguen en riesgo de aspiración (Langmore et al., 2002; Simpson et al., 2023). Un estudio reciente demostró que las tasas de neumonía son significativamente más altas en los pacientes con sonda nasogástrica que en aquellos con gastrostomía endoscópica percutánea (Chang et al., 2019). Esto indica que puede existir una interacción entre las secreciones orofaríngeas y las sondas nasogástricas, lo que puede aumentar la carga bacteriana y la colonización de estas secreciones que luego serán aspiradas y colonizarán el pulmón (Miles et al., 2021). Las sondas nasogástricas son el ambiente perfecto para que las bacterias se adhieran a ella y proliferen, dado que no podemos llegar a ellas para limpiarlas de forma directa.

Un estudio reciente del año 2023 demostró mediante un análisis de microbiología extraído del dorso de la lengua de los pacientes, que la colocación a largo plazo de los tubos de sonda nasogástrica alteraron significativamente la composición de la microbiota oral. Los autores descubrieron que los patógenos oportunistas como Pseudomonas y Corynebacterium, en particular ambos causaban neumonía por aspiración, lo que corrobora el hecho de que los pacientes con sonda nasogástrica tuvieran una mayor incidencia de neumonía. (Wang et al., 2023)

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Regurgitación

La neumonía por aspiración también puede ocurrir por regurgitación. Se ha postulado que la regurgitación es más común en pacientes con alimentación por sonda nasogástrica, ya que el paso de la sonda nasogástrica a través del esfínter cardíaco del esófago compromete la integridad del esfínter. (Jaafar et al., 2015).

La alimentación nasogástrica por sonda puede aumentar el riesgo de neumonía en comparación con la alimentación manual avanzada (48% y 26%, respectivamente) (Chou 2020). A su vez puede ocasionar neumonitis por aspiración la cual se define como es una irritación química de los pulmones causada por la aspiración retrógrada del contenido gástrico o por la aspiración anterógrada (de la boca) de alimentos y/o líquidos altamente ácidos que abruman las capacidades de amortiguación de ácido de los pulmones (Marik, 2001).

Es por esto que se sugiere combinación de una posición de la cabecera de la cama elevada a por lo menos 30° y el uso de un sitio de alimentación del intestino delgado puede reducir drásticamente la incidencia de la aspiración y la neumonía relacionada con la aspiración en pacientes críticos y alimentados con sonda. (Metheny et al., 2010)

Alteraciones de la Fisiología de la Deglución

Estudios en pacientes sanos han demostrado que la fisiología de la deglución puede verse alterada por la presencia de una sonda nasogástrica, los resultados sugieren que la presencia de una sonda nasogástrica al comer y/o beber puede aumentar la aspiración por penetración en las vías respiratorias y los residuos faríngeos, y prolongar la duración del tránsito faríngeo en adultos mayores sanos. Por lo tanto, se recomienda tener en cuenta el impacto de la sonda nasogástrica en la deglución durante la alimentación mixta. Esto justifica un examen más sistemático en pacientes de edad avanzada sin disfagia que se recuperan de una enfermedad crítica o se someten a un tratamiento en el que se requiere alimentación suplementaria por sonda. (Pryor et al., 2015).

En otros estudios se ha demostrado que los pacientes con alimentación por sonda nasogástrica tienen una frecuencia de deglución más baja que los pacientes alimentados por vía oral, hasta el punto de que no manejan las secreciones. (Crary & Groher, 2006; Pisegna & Langmore, 2018).

Otros Riesgos

Otros de los riesgos a consideración son, ulceración e infección en la región cricoidea posterior que causa disfunción de las cuerdas vocales, molestias faríngeas, erosión de la cavidad nasal, epistaxis, sinusitis, reflujo gastroesofágico, gastritis ( Qureshi et al., 2016). y otras más graves como lesiones pulmonares neumotórax. (Blumenstein, 2014 ;Tripoloni et al., 2015) que si bien son casos aislados, existen y se siguen reportando (Granados et al., 2020), por lo cual es necesario tenerlo en consideración.

Alimentación mixta ¿Sonda nasogástrica y alimentación vía oral?

A medida que un paciente pasa de la alimentación enteral a la oral y mejora su estado y/o su función bulbar, puede administrarse una ingesta oral combinada con la nutrición por sonda nasogástrica para aumentar el aporte calórico.

El momento de retirar la sonda nasogástrica suele depender de que se logre una nutrición oral adecuada, aunque la experiencia clínica indica que esto puede resultar difícil para algunos pacientes mientras la sonda permanezca en la faringe. (Pryor et al., 2015).

Mirada desde la práctica clínica:

Hemos observado, que en pacientes que se encuentran con una modalidad de alimentación mixta (enteral + vía oral), el alimento se adhiere a la sonda nasogástrica aumentando los residuos post deglución, exigiendo un mayor número de degluciones sin residuos faríngeos.

A continuación se observa el número de degluciones que requiere el paciente para lograr un clearence faríngeo adecuado con una cuchara de postre (5 ml) y como los restos postdeglución se adhieren a la sonda nasogástrica. (Derechos del Video: Shirley Ochoa – Hospital Mendoza Central Argentina)

Esto sería un aspecto a tener en cuenta al comenzar con ingestas vía oral por ejemplo en pacientes con tendencia a la fatiga muscular.

También hay que considerar que si el paciente presenta algún grado de secreciones basales, estás pueden acumularse con los residuos post deglución favoreciendo penetraciones/aspiraciones.

Esto no significa que el paciente no pueda iniciar con ingestas vía oral, sino que dependerá de la capacidad de protección de la vía aérea y las posibles estrategias que el fonoaudiólogo considere aplicar.

Rol del fonoaudiólogo en la alimentación por sonda nasogástrica

El Fonaudiólogo realiza dos tareas básicas con pacientes que requieren alimentación por sonda. La primera tarea, la evaluación. Esta es fundamental para determinar la seguridad y eficiencia de la capacidad de deglución. La seguridad y la eficiencia de la deglución son factores importantes en las decisiones para seguir vías de alimentación no orales en pacientes con disfagia. La evaluación también es esencial para identificar a aquellas personas que son candidatas a volver a la alimentación oral en el momento en que ya no se requiere la alimentación por sonda. La segunda tarea es el tratamiento de pacientes con disfagia. La terapia de deglución ha demostrado beneficios para los pacientes con disfagia y facilita la retirada de las sondas de alimentación y el retorno a la ingesta oral. (Crary & Groher, 2006)

Referencias

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