Protocolo de Chips de Hielo

Por: Johanna Pino Grisales MS.CCC-SLP

En el EP#6 de Disfagia Máster el Podcast titulado “Efectos adversos del estatus cero ingesta por vía oral” tuvimos una charla con el fonoaudiólogo Jaime Paniagua, especialista y docente en el área de la disfagia, en la cual le dimos respuesta a los siguientes interrogantes:

• ¿Qué significa el estatus de “cero ingesta por vía oral” y en qué casos se recomienda?
• ¿Cuáles son los efectos adversos de un estatus prolongado de “cero ingesta por vía oral” según la literatura científica?
• ¿En qué consiste “La Terapia de Deglución Centrada en el Alimento (TDCA)”?
• ¿De qué trata la escala FILS y porqué es relevante al momento de incorporar el alimento en la terapia?

En esta charla, Jaime nos invitó a abrir nuestra mente para entender nuevas maneras de comenzar a incorporar el alimento de manera segura y eficiente con el objetivo de finalmente “volver a traer al paciente a la mesa; donde siempre perteneció”.

Así que, con el ánimo de apoyar esta propuesta, hemos decidido dedicar esta entrada al conocido protocolo de chips de hielo (Pisegna & Langmore, 2018) el cual puede traer grandes beneficios para nuestros pacientes con disfagia tales como:

• Facilitar la transición entre el estatus “Cero ingesta por vía oral” y el consumo de alimentos y líquidos.
• Estimular los neuro receptores a través de la temperatura de los chips de hielo
• Mejorar los mecanismos de la deglución e incrementar la fuerza hasta que otras comidas y líquidos puedan ser consumidos de manera segura.
• Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Al momento de recibir a un paciente con un estatus de “cero ingesta por vía oral” muchos interrogantes vienen a la mente. Algunos de los más comunes incluyen:

• ¿Por cuánto tiempo ha mantenido su estatus de “cero ingesta por vía oral/NPO” (ej., días, semanas, meses, años)?
• ¿Cuál es su capacidad para proteger la vía área? ¿Puede toser? ¿Aclarar la garganta?
• ¿Ha recibido algún tipo de examen instrumental?
• ¿Qué tal es su manejo de las secreciones?
• ¿Con qué alimento podría comenzar?

Es justo en este momento donde es crucial haber completado con anterioridad una revisión detallada de la historia clínica del paciente (Descarga ahora la guía “11 elementos que debes buscar en la historia clínica”). Esta información, junto con la evaluación clínica de la deglución, le permitirán al especialista determinar si es o no seguro comenzar ensayos con alimentos por vía oral.

Una vez se recolecta esta información y se determina que el paciente es un buen candidato (ej. Paciente alerta que sigue comandos, tiene una buena higiene oral, mantiene un buen control postural) para comenzar ensayos con alimentos por vía oral, es ideal incorporar un tipo de alimento que haga el menor daño posible.

Los chips de hielo son una excelente alternativa, especialmente para pacientes con disfagia grave o crónica. Así que comencemos inicialmente pensando en dos cosas: La composición de los chips de hielo, y su tamaño. ¿Qué podría pasar entonces si este material ingresa por vía área y llega hasta los pulmones?

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Los pulmones de una persona adulta contienen altos niveles de proteínas llamadas acuaporinas. Las acuaporinas son proteínas localizadas en la superficie de las membranas celulares las cuales permiten el transporte de agua. Además, y como lo hemos leído en el artículo de Ed Bice “Neumonía por Aspiración: Mientras más aprendemos menos sabemos” en Dysphagia Café, los pulmones están expuestos a diversas comunidades de microbioma (comunidad de microorganismos que interactúan entre sí mismos en un entorno particular) desde la orofaringe lo cual ocurre comúnmente sin mayores consecuencias.

Teniendo en cuenta esta información, y pensando en la composición de los chips de hielo, la literatura nos indica que pequeños trazos de aspiración de agua no representan por sí solos un riesgo serio para el desarrollo de la neumonía (Langmore, 2001; Borok & Verkman, 2002)
Realicemos aquí una pausa para identificar nuevamente los factores necesarios que deben ocurrir según Langmore et al (1998) para el desarrollo de la neumonía por aspiración:

• El material debe ser patogénico, lo que significa que debe ser una sustancia perjudicial para los pulmones (ej., secreciones con bacteria, partículas de comida, contenidos gástricos)
• La aspiración debe ocurrir. Es imposible desarrollar neumonía por aspiración sin aspirar.
• Las defensas del huésped no son capaces de procesar el material aspirado. Esto puede deberse por ejemplo a un historial de enfermedades respiratorias, o a un deterioro en el sistema inmunológico (Langmore, 2011).

Es importante aclarar que los chips de hielo no deben ser administrados a un paciente junto con otros líquidos o comidas, puesto que este puede incrementar el riesgo de aspirar este material.

Los chips de hielo le permiten al especialista de la disfagia controlar el volumen. El protocolo de hielo sugiere que los chips de hielo tengan un volumen de aproximadamente ~1 ml. (5 x 7 mm)
Este tamaño de ice chips le permite a su vez al paciente controlar el bolo una vez ingrese a la cavidad oral y además reduce el riesgo de que este pueda bloquear la glotis lo cual disminuye el riesgo de posible asfixia.
¿Cómo podemos medirlo?
Puedes consultar en tu supermercado más cercano la hielera (contenedor para producir hielos) que tengan este tipo de medida, así puedes asegurarte de siempre tener a la mano el volumen ideal.

Así como hemos mencionado las ventajas del uso de los chips de hielo durante la intervención del paciente con disfagia, es necesario aclarar que los autores del protocolo reconocen la necesidad de realizar más estudios alrededor de este tema. Pisegna & Langmore (2018) demostraron a través de sus casos de estudio la efectividad del protocolo de los chips de hielo para reducir y mejorar el manejo de las secreciones y su funcionalidad al momento de evaluar la fase oral y faríngea de la deglución. Sin embargo, todavía es desconocida a plenitud la eficacia del protocolo.

Con esto no queremos decir que se deba evitar el uso de chips de hielo en pacientes con disfagia grave/crónica. La invitación es para evaluar a cada paciente de manera individual y determinar si este es o no un buen candidato para el protocolo de chips de hielo.

• Los chips de hielo son una excelente alternativa para mejorar el mecanismo de la deglución en un paciente con disfagia grave o crónica.
• Sus propiedades le permiten ser un material seguro, que, en caso de ser aspirado, no representa un riesgo para los pulmones gracias a los altos niveles de acuaporinas.
• El tamaño ideal es ~1 ml (5 x 7 mm), este volumen le permite al paciente ejercer un mejor control del bolo, y disminuye el riesgo de que pueda bloquear la glotis.
• Los chips de hielo no se deben presentar inicialmente con comidas ni otros líquidos para evitar el riesgo de aspiración.
• A pesar de ser limitada la literatura alrededor de este tema, las investigaciones iniciales, junto a la experiencia de los autores, nos han permitido entender las ventajas del uso de los chips de hielo.

• Bice, E., M.Ed., & CCC-SLP. (2021, julio 26). Neumonía por Aspiración: Mientras más aprendemos menos sabemos. Dysphagia Cafe. https://dysphagiacafe.com/2021/07/26/neumonia-por-aspiracion-mientras-mas-aprendemos-menos-sabemos/
• Langmore, S. E. (2001). Endoscopic evaluation and treatment of swallowing disorders (2nd ed.). New York, NY: Thieme.
• Langmore, S. E. (2011). Why I like the free water protocol. Perspectives: Swallowing and Swallowing Disorders, 20, 116–120. https://doi.org/10.1044/sasd20.4.116
• Pisegna, J. M., & Langmore, S. E. (2018). The ice chip protocol: A description of the protocol and case reports. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups, 3(13), 28-46. https://doi.org/10.1044/persp3.SIG13.28
• Barnes, G., & Toms, N. (2021). An overview of tracheostomy tubes and mechanical ventilation management for the speech-language pathologist. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups, 6(4), 885-896. https://doi.org/10.1044/2021_PERSP-20-00105