¿Cuándo implementar el Protocolo de Agua Libre de Frazier?

Por: Johanna Pino Grisales , M.S.CCC-SLP

Los pacientes con disfagia están en riesgo de sufrir deshidratación. La deshidratación ocurre cuando las pérdidas de agua corporal, principalmente al nivel del volumen intracelular (ICV), son más altas que la ingesta. Esta condición puede alterar los niveles normales de electrolitos y fluidos los cuales interfieren con los procesos metabólicos y las funciones del cuerpo (Reber et al, 2019). En pacientes con disfagia, la deshidratación está asociada con altos niveles de morbilidad y mortalidad. Por ende, es crucial identificar alternativas que le permitan al paciente mantener un balance entre el agua y los electrolitos para el buen funcionamiento de la homeostasis del cuerpo (Lobo, Lewington & Allison, 2013).

El paciente con disfagia por lo general requiere de modificaciones en las texturas de las comidas para promover una deglución segura y eficiente. Sin embargo, estas dietas son a veces menos aceptadas por el paciente, resultando en dietas con menos carga nutricional, menos opciones de comidas, y menos apetencia por los alimentos. Esto con frecuencia resulta en niveles insuficientes de nutrición e hidratación, los cuales son un requisito básico para mantener las funciones corporales (Whelan, 2001).

El uso de espesantes es una práctica común entre los profesionales del equipo médico especializados en el manejo de la disfagia (Lea el artículo acerca del sobre uso de espesantes por miedo a la aspiración). Sin embargo, los pacientes para los que este tipo de líquidos es recomendado, parecen estar en mayor riesgo de sufrir de deshidratación. Whelan (2001) demostró en su estudio que 24 de los pacientes crónicos con diagnósticos de accidente cerebrovascular y disfagia a los cuales se les fue recomendado la ingesta de líquidos espesados alcanzó tan solo el 30% de los niveles de fluidos recomendados por día (1500 mL/día). El otro 70% de fluidos fueron suministrados a través de métodos enterales y parenterales. En el mismo estudio, los pacientes que recibieron fluidos que ya estaban comercialmente espesados, a comparación de los pacientes que recibieron fluidos con polvo espesante, demostraron el doble de consumo de fluidos, lo cual sugiere una mejor aceptación de productos comerciales (Whelan, 2001).

De acuerdo con datos proporcionados por la organización mundial de la salud, el grado de deshidratación se puede medir en una escala de tres (OMS, 2017):

1- Deshidratación grave (al menos dos de los signos siguientes):
o Letargo o pérdida de conocimiento;
o Ojos hundidos;
o No bebe o bebe poco;
o Retorno lento (2 segundos o más) a la normalidad después de pellizcar la piel.

2-Deshidratación moderada (al menos dos de los signos siguientes):
o Desasosiego o irritabilidad;
o Ojos hundidos;
o Bebe con ganas, tiene sed.

3- Ausencia de deshidratación (no hay signos suficientes para diagnosticar una deshidratación grave o moderada).

Sin embargo, a pesar de las numerosas definiciones alrededor de la deshidratación, la mejor herramienta diagnostica para detectar la presencia de la deshidratación incluye la anamnesis, observaciones clínicas, exámenes de laboratorio y un examen físico que permita entender el estado del paciente (Armstrong et al, 2016).

El protocolo de agua libre de Frazier fue creado en el Frazier Rehabilitation Hospital en Kentucky, Estados Unidos en el año 1984. Los fonoaudiólogos de esta unidad comenzaron a preocuparse por la falta de aceptación de los líquidos espesados lo cual resultaba en deshidratación en los pacientes con disfagia. Algunas de las causas identificadas fueron (Panther, 2005):

• La preparación de los líquidos espesados tomaba tiempo y la practica era abandonada en cuestión de días.
• La falta de recursos financieros impedía el acceso a espesantes.
• Los líquidos espesos no saciaban la sed de igual manera que los líquidos claros.

A raíz de la poca aceptación del consumo de líquidos espesantes, el protocolo de agua libre de Frazier fue desarrollado. Este protocolo identifica a los pacientes con disfagia quienes están en riesgo de aspirar líquidos claros y para los cuales son recomendados los líquidos espesados. El protocolo les permite a estos pacientes consumir líquidos claros entre comidas mientras continúan consumiendo líquidos espesados durante las comidas.

Gillman, Winkler, & Taylor (2017), realizaron una revisión sistemática de la literatura la cual analizó los resultados de 8 estudios los cuales implementaron el protocolo de agua libre de Frazier en pacientes con disfagia orofaríngea con riesgo de aspiración con líquidos claros en unidades de rehabilitación (inpatient rehabilitation settings). La revisión sistemática concluyó lo siguiente:

• Los adultos internados en los centros de rehabilitación que no habían sido diagnosticados con condiciones neurodegenerativas y que tenían un estado cognitivo y una movilidad relativamente intacta no desarrollaron complicaciones pulmonares cuando el protocolo de agua libre de Frazier fue implementado (Gillman, Winkler, & Taylor, 2017).

• Existe poca evidencia de que los niveles de fluidos podían verse incrementados, por lo que el implementar el protocolo de agua libre de Frazier podría tener un efecto positivo en los pacientes que consumen líquidos espesados y que tienen complicaciones de salud asociadas a la baja ingesta de fluidos.

• La mayoría de los estudios que examinaron la calidad de vida de los pacientes, reportaron resultados más favorables después de haber sido implementado en protocolo de agua libre de Frazier, lo cual sugiere una buena aceptación del protocolo por parte de los pacientes (Gillman, Winkler, & Taylor, 2017).

Una de las limitaciones de estos hallazgos es que no todos los pacientes fueron examinados utilizando un examen instrumental (FEES/ video fluoroscopia). Adicionalmente, muchos de los estudios, no fueron claros al momento de especificar si otras complicaciones pulmonares, a excepción de la neumonía, y la neumonía por aspiración, fueron consideradas dentro de los resultados reportados, luego cual sugiere que no todas las complicaciones pulmonares asociadas con el protocolo de agua libre de Frazier fueron detectadas.

• El cuerpo está constituido por un 60% de agua. Pequeñas cantidades de agua en los pulmones son rápidamente absorbidas por el cuerpo.

• A diferencia de otros líquidos, el agua posee un pH natural.

• El agua provee una manera segura de evaluar al paciente con líquido claro. Todos los pacientes (con cualquier diagnóstico de base), referidos al fonoaudiólogo (o al especialista de la disfagia dependiendo del país) son evaluados usando sorbos de agua.

• El agua es usada de manera segura en la terapia diaria de pacientes con restricciones de líquidos claros. A diferencia de un programa convencional, las estrategias de compensación deglutorias pueden ser practicadas con agua.

• Tomar agua durante la terapia de la deglución permite la continua evaluación de las funciones deglutorias del paciente y permite determinar si está listo para que el examen instrumental (FEES, video fluoroscopia sea repetida) sea repetido.

Están son las pautas recomendadas por la fonoaudióloga Kathy Panther M.S.CCC-SLP:

• Todos los pacientes son examinados con agua. Los pacientes que presentan impulsividad, tos excesiva, y/o molestia, solo podrán ingerir agua bajo supervisión. Los pacientes con atragantamiento severo no podrán ser permitidos la ingesta de agua por el estrés físico generado por la tos.
• Para los pacientes con dietas por vía oral, el agua es permitida entre las comidas. El consumo de agua está permitido antes de las comidas y 30 minutos después de la comida. El periodo de tiempo transcurrido después de la comida le permitirá limpiar cualquier residuo a través de las degluciones espontaneas.
• Después de haber sido completada la examinación antes descrita, los pacientes con alimentación enteral pueden ser permitidos la ingesta de agua.
• Los pacientes con restricciones de líquidos claros llevan consigo manillas de color rosado para comunicarle a otros miembros del equipo médico las restricciones. Normalmente la manilla dice “No líquidos claros a excepción de agua entre las comidas”. La descripción en la manilla es individualizada cuando ciertas estrategias de compensación son recomendadas. Por ejemplo, una manilla puede leerse “No líquidos claros excepto agua por cuchara entre comidas”. Todo el equipo de rehabilitación es orientado al uso de las manillas rosadas y revisan las manillas antes de ofrecerle al paciente líquidos.
• El agua se le ofrece al paciente de forma libre de acuerdo con las indicaciones en la manilla rosada durante el día.
• Los pacientes para los que las maniobras compensatorias (ej., girar la cabeza, agachar el mentón) han sido exitosas se les recomienda hacer uso de ellas durante la ingesta de agua. Esta información también es incluida en las manillas rosadas.
• Un cuidado bucal agresivo es necesario para aquellos pacientes que no son capaces de limpiar su boca para minimizar la presencia de bacteria patogénica que pueda contaminar las secreciones.
• Los medicamentos nunca deben darse con agua. Los medicamentos deben darse a través de una cuchara mezclado con salsa de manzana, pudding, yogurt, o líquidos espesados.
• La educación del cuidador incluye el énfasis en la justificación del porque se le permite ingerir agua al paciente con disfagia. El/La fonoaudióloga, e/la nutricionista, y el/la enfermera repetirán las pautas para la ingesta de agua durante el proceso de educación al cuidador. Material escrito será proporcionado. Los intentos de educar serán documentados en el historial médico.

Discusión

El Protocolo de Agua libre de Frazier es una alternativa para aquellos pacientes con disfagia en riesgo de deshidratación a causa de la baja aceptación de líquidos espesos. Durante las últimas dos décadas, la literatura ha sugerido que existen ciertos beneficios al momento de implementar el protocolo de agua libre de Frazier. Tales beneficios incluyen: mejora en la hidratación, reducción de la xerostomía, mejora en la incorporación de los protocolos deglutorios, y una mejora en la calidad de vida.

Sin embargo, otras publicaciones hacen un llamado al estudio a larga escala del protocolo de agua libre Frazier para proveer mayor evidencia científica acerca de los riesgos y los beneficios del protocolo. Miembros de la comunidad científica hacen un llamado a reconocer los riesgos asociados con las malas prácticas del protocolo de agua libre Frazier.

Nuestra recomendación

Disfagia Máster recomienda hacer una evaluación exhaustiva del paciente que le permita al especialista en disfagia determinar si el paciente es un buen candidato para implementar el protocolo. Adicionalmente, se recomienda un seguimiento por parte del equipo multidisciplinario para determinar la tolerancia a la ingesta de agua entre comidas minimizando el riesgo de desarrollar una condición pulmonar.

• Armstrong, L. E., Kavouras, S. A., Walsh, N. P., & Roberts, W. O. (2016). Diagnosing dehydration? Blend evidence with clinical observations. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, 19(6), 434-438. https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000320
• Enfermedades diarreicas. (2017). https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease
• Gillman, A., Winkler, R., & Taylor, N. F. (2017). Implementing the free water protocol does not result in aspiration pneumonia in carefully selected patients with dysphagia: A systematic review. Dysphagia, 32(3), 345-361. https://doi.org/10.1007/s00455-016-9761-3
• Lobo, D. N., Lewington, A. J. P., & Allison, S. P. (2013). Basic concepts of fluid and electrolyte therapy. Medizinische Verlagsgesellschaft.
• Panther, K. (2005). The frazier free water protocol. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia), 14(1), 4-9. https://doi.org/10.1044/sasd14.1.4
• Reber, Gomes, Dähn, Vasiloglou, & Stanga. (2019). Management of dehydration in patients suffering swallowing difficulties. Journal of Clinical Medicine, 8(11), 1923. https://doi.org/10.3390/jcm8111923
• Whelan, K. (2001). Inadequate fluid intakes in dysphagic acute stroke. Clinical Nutrition, 20(5), 423-428. https://doi.org/10.1054/clnu.2001.0467