El miedo a la aspiración no previene la neumonía por aspiración

Por: Rebecca Wellner, M.S.CCC-SLP

El uso de un enfoque compasivo e informado para tratar a los pacientes con disfagia.

La disfagia, o dificultad para deglutir alimentos, afecta a 1 de cada 25 adultos cada año (Bhattacharyya, 2014). A pesar de que es un problema complejo con una gran variedad de etiologías y opciones terapéuticas, comúnmente ha sido tratado con un enfoque único aplicado a todos los pacientes. Esto se debe en gran parte a la desinformación, y en parte al miedo a la neumonía por aspiración. Por ejemplo, a los individuos con disfagia se les recomienda con frecuencia beber líquidos espesados en un esfuerzo de mejorar la seguridad de la deglución. Es importante que los fonoaudiólogos entiendan el origen de esta recomendación sobre utilizada y de que sean capaces de abogar por mejores opciones y educar a los pacientes y a sus familias sobre sus alternativas.

El fundamento de la práctica de incrementar la viscosidad del bolo alimenticio proviene de estudios que demuestran una disminución de los episodios de neumonía por aspiración en pacientes con déficits neurológicos cuando líquidos espesados son proporcionados (Clavé et al., 2006; Cook & Kahrilas, 1999; Depippo et al., 1994; Groher, 1987; Loeb, Becker, Eady, & Walker-Dilks, 2003). Sin embargo, antes de recomendar líquidos espesados a un paciente, es importante leer estos artículos y entender las poblaciones especificas para las cuales se recomienda el uso de espesantes, considerando también las limitaciones de estos estudios.

En un artículo publicado en 1987 en Dysphagia, Groher reportó un menor número de ocurrencias de neumonía por aspiración durante un periodo de mas de seis meses en pacientes con disfagia pseudobulbar que recibieron sólidos suaves y líquidos espesados en comparación de los pacientes que recibieron una dieta de sólidos tipo puree y líquidos claros. Es de destacar que se proporcionaron diferentes texturas sólidas además de diferentes viscosidades de líquido. También cabe destacar, de que este estudio se enfocó específicamente en pacientes con disfagia pseudobulbar, por lo tanto, no se debe usar como una justificación para proveer líquidos espesos a pacientes con enfermedad de Parkinson, por ejemplo. En una revisión sistemática de la literatura en el año 2008 relacionada al tratamiento de la disfagia después de la ocurrencia de un accidente cerebrovascular, Foley, Teasell, Salter, Kruger, & Martino encontraron de que el riesgo de la neumonía por aspiración en un periodo de siete días después de haber ocurrido el accidente cerebrovascular se disminuye con la incorporación de un enfoque multifacético, que incluía educación y capacitación con un fonoaudiólogo, así como alteraciones en la textura de la dieta y la viscosidad del líquido. Sin embargo, esta disminución en la incidencia de la neumonía por aspiración no se extendía más allá del periodo de los siete días (Foley, Teasell, Salter, Kruger, & Martino, 2008).

Para muchos pacientes, los líquidos espesados pueden ser incluso más peligrosos que los líquidos claros por un número de razones. Primero, los líquidos que viajan de manera más lenta no necesariamente son mas seguros para aquellos que tienen déficits relacionados a la eficiencia de la deglución. Para un paciente que tiene problemas limpiando el residuo de la faringe, el uso de líquidos espesados puede resultar en el incremento del residuo que más tarde podría ser aspirado resultado en problemas de seguridad. Segundo, los líquidos espesados pueden tener un gran impacto en la calidad de vida del paciente (Carlaw et al., 2012). Tercero, el uso de líquidos espesados esta asociado a un incremento en la ocurrencia de infecciones urinarias, fiebre, y deshidratación (Gillman, Winkler, & Taylor, 2017; Robbins et al., 2008). La aspiración no es el único resultado negativo posible para nuestros pacientes, por lo tanto, debemos ser cuidadosos para que nuestras directivas no afecten el cuerpo de otras maneras. Adicionalmente, la neumonía por aspiración es tan poco entendida, al punto que a menudo se recomiendan tubos de alimentación como una manera de prevenirla, a pesar de que es conocido el hecho de que la presencia de un tubo de alimentación puede incrementar el riesgo de neumonía por aspiración (Son, Shin, & Ryu, 2017).

Un examen instrumental de la deglución es necesario para determinar si el paciente hace parte de una pequeña parte de la población para la que los líquidos espesados son apropiados. Sin embargo, no todos los pacientes tienen acceso a una video fluoroscopia o a nasofibrolaringoscopia de la deglución (FEES). Adicionalmente, es necesario realizar este estudio nuevamente ya que el uso de líquidos espesados no es una solución a largo plazo. Entonces, ¿cómo podemos nosotros como fonoaudiólogos informados proceder en un caso donde, por ejemplo, el paciente presenta con señales y síntomas de penetración y aspiración con líquidos claros, pero parece tolerar mejor los líquidos espesados tipo néctar al lado de la cama?

Si un examen instrumental de la deglución no es posible, o esta agendado dentro de varios meses en el futuro, el primer paso es hablar con el paciente y su familia para determinar cuáles son sus preferencias. Tal vez el paciente le molesta la tos constante al momento de consumir líquidos claros y prefiere líquidos espesados. Tal vez el paciente no puede tolerar el agua espesada tipo néctar y no esta tosiendo mucho con el agua regular. O puede ser que el paciente se rehúsa a tomar líquidos espesados sin importar la intensidad y la frecuencia de la tos con líquidos claros. Los fonoaudiólogos pueden y deberían usar reportes para entender la experiencia de la deglución del paciente (por ejemplo, el EAT-10, el inventario de disfagia de Anderson, o el SWAL-QOL, los cuales están validados en múltiples idiomas), así podrán entender cómo las decisiones que toman pueden afectar la calidad del paciente con el tiempo.

Lo siguiente que se debe hacer, es educar al paciente sobre el mecanismo de deglución, la aspiración, la aspiración silente, y los riesgos entre los líquidos claros y los líquidos espesados. Los fonoaudiólogos pueden llevar consigo un diagrama simple. Hagan que los pacientes sientan su propia deglución para que puedan crear conciencia de la anatomía, la fisiología, y las sensaciones corporales durante la deglución. Verifiquen que el paciente comprendió la información utilizando el “teach-back” método, donde se le pide al paciente que explique la información que se le acaba de proporcionar. Validen las emociones de sus pacientes con respecto a la deglución, y tomen una decisión juntos empoderando a su paciente a través de la información.

Parte del proceso de educar a un paciente con respecto a su problema de deglución, involucra proveer opciones adicionales, como el protocolo Frazier de libre acceso de agua, resaltando la importancia de mantener tanto una postura recta como una buena higiene oral. Sin importar la consistencia de los líquidos que el paciente consuma, una mala higiene oral puede resultar en neumonía por aspiración, readmisión a una unidad hospitalaria, e incluso la muerte (Huang, Chiou, & Liu 2017, Payne & Morley, 2017; Wennerholm, Perez, Abt, Fon, & Elsabrout, 2021). Desafortunadamente, existen muchas barreras para el buen manejo de la higiene oral en adultos con disfagia, incluyendo la falta de un protocolo adecuado y escasez de conocimiento con respecto a la importancia de una buena higiene oral (Tiwari & Daniel, 2019; Wennerholm et al., 2021). Adicionalmente, muchos proveedores le tienen miedo a proporcionar higiene oral a los pacientes con riesgo de neumonía por aspiración, puesto que han sido advertidos en contra de proveer a los pacientes con cualquier elemento por vía oral, incluyendo la pasta dental. Los cuidadores pueden haber sido entrenados para usar hisopos desechables con tratamiento de limón para proveer higiene oral, pero lo cierto es que estos pueden producir caries dental y pueden secar la mucosa oral en una población que con frecuencia sufre de xerostomía. Se debe educar pues a los cuidadores con respecto a la importancia de proveer higiene oral con cepillo y pasta dental por lo que la fricción proporcionada por las cerdas del cepillo de dientes es pertinente para la remoción de las bacterias (Wennerholm et al., 2021). Un cepillo de dientes o una máquina de succión pueden ser utilizados en la medida que sea necesario, como en el caso de pacientes que no tienen la capacidad de expectorar.

Si el paciente y sus cuidadores esta disponibles para proveer una higiene oral efectiva, el protocolo de Frazier de libre acceso de agua puede ser una alternativa apropiada para pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos que no tienen una infección oral activa o una tos excesiva durante el consumo de líquidos claros, y los cuales su capacidad cognitiva ha sido clínicamente evaluada como adecuada para el consumo de líquidos claros por un fonoaudiólogo.

Los pacientes también necesitaran instrucciones, y en algunos casos, educación multimodal (uso de ayudas visuales, o táctiles) con respecto a las estrategias compensatorias y las precauciones de deglución. No existe un modelo que se aplique a todos los pacientes, pero algunas estrategias que se pueden incorporar incluyen: La disminución de la frecuencia de las presentaciones del bolo, disminución del tamaño del bolo, degluciones secundarias, barridos linguales, y descansos entre presentaciones. Otras estrategias y maniobras, como el movimiento lateral de la cabeza, o el movimiento de la barbilla hacia el pecho deben ser evaluadas inicialmente a través de un examen instrumental de la deglución.

La disfagia es complicada, y muchos han sido enseñados a temer y evitar la aspiración a cualquier costo. Pero los seres humanos también son complicados. Por lo tanto, es importante considerar los matices de cada caso, junto con los deseos y los objetivos del paciente.

Encuentra aquí el artículo original en inglés.

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