Flga. Cinthya Zambrano & Flgo. Andres Echeverría

El proceso de tamizaje o también denominado “screening” es una herramienta que se utiliza para detectar posibles problemas de salud que requieran una evaluación más profunda por parte de un especialista. Este método sirve para identificar si una persona presenta señales o factores de riesgo que justifiquen una evaluación adicional.

El protocolo de deglución de Yale fue validado en el año 2014 comparándolo con videofluoroscopia de la deglución (VFC), y se basa en un screening más antiguo conocido como la prueba de las 3 onzas de agua o el test de vaso con agua. El protocolo de deglución de Yale posee componentes adicionales que evalúan el estado cognitivo del usuario y el control motor oral, además de establecer un flujograma detallado de cómo administrar la prueba 4.

Los resultados que obtuvieron los investigadores al momento de validar el protocolo de deglución de Yale, fueron los siguientes: ”Sensibilidad para el protocolo = 100 %, especificidad = 64 %, valor predictivo positivo valor = 78 %, y valor predictivo negativo = 100 %. La combinación de una sensibilidad del 100%, con un valor predictivo negativo del 100 % indica que cuando se pasa el protocolo el clínico puede estar seguro de que el paciente tiene un riesgo mínimo (<2 %) de aspiración” 5.

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El protocolo de deglución de Yale es un protocolo con evidencia científica conocido como la única herramienta de tamizaje que puede identificar el riesgo de aspiración. Cuando el paciente “pasa” el tamizaje, el protocolo tiene la habilidad de recomendar dietas orales específicas sin la necesidad de un examen instrumental de deglución adicional. Esto representa una herramienta útil de uso médico dada el escaso acceso a exámenes instrumentales de la deglución en ciertas unidades hospitalarias.

La mayoría de protocolos se han enfocado en pacientes con patologías neurológicas, por lo que se aplicó el protocolo a distintas poblaciones.

  1. Pacientes en unidades intensivas: Se analizó prospectivamente una muestra de 401 pacientes de UCI y 92 de UTI. El total de los participantes bebieron líquidos y comieron entre 12-24 horas después de pasar el test. (Suiter, Sloggy, & Leder, 2014).
  2. Pacientes con un ataque cerebrovascular: Se analizaron 75 pacientes donde el total de participantes bebieron y comieron con éxito una vez pasado el protocolo de Yale. (Leder, Suiter, Warner, & Kaplan, 2011)
  3. Pacientes en general: De una muestra de 1000 participantes, 907 cumplieron con criterios de estabilidad médica, quirúrgica o neurológica para aplicar el protocolo. Todos los participantes bebieron y comieron con éxito una vez que pasaron el protocolo. (Leder, Suiter, Warner, Acton, & Swainson, 2012)

El origen del Protocolo de Deglución de Yale

Protocolo de deglución 3 onzas de agua

El primer protocolo de tamizaje del vaso con agua fue creado en 1992 por Depippo, Holas y Reding. Luego, con el tiempo se realizó el protocolo de deglución de Yale que fue tomado del test de 3 onzas de agua pero con otras modificaciones y es el usado hoy en día.

Fue realizado en base a la incidencia de esos años de la disfagia posterior a un accidente cerebro vascular. En esos tiempos el examen objetivo aceptado era la videofluoroscopia (recordemos que la FEES nace en 1988) Sin embargo, no era práctico, como lo es hasta el día de hoy, realizarlo en todos los pacientes. Es por esto que desde siempre se ha buscado adecuar exámenes que tengan una alta sensibilidad validada por un examen instrumental que permita detectar el riesgo de aspiración.

Esta herramienta de tamizaje consiste en una prueba de deglución donde los pacientes deben beber 3 onzas (90 cc) de agua sin interrupción. El protocolo de agua de las 3oz fue comparado mediante videofluoroscopia o prueba de bario modificado (MSB) para su validación.

Se estudiaron 43 pacientes secuenciales que residían en una unidad de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares y que tenían una o más de las siguientes características, indicativas de posible disfagia:

  1. Accidente cerebrovascular hemisférico bilateral.
  2. Accidente cerebrovascular del tronco del encéfalo.
  3. Antecedentes de neumonía durante la fase de accidente cerebrovascular agudo.
  4. Tos asociada con la alimentación.
  5. No consumir la mitad de las comidas.
  6. Tiempo prolongado requerido para la alimentación.
  7. Programa de alimentación no oral en progreso.

Los autores indicaron que los criterios anteriormente mencionados eran componentes de herramientas de detección clínica que han sido descritas por otros autores (Horner et al.,1988, Logemann, 1983) y que representan signos y síntomas clave asociados con un mayor riesgo de disfagia.

El protocolo de agua de las 3oz identificó al 80% (16/20) de los pacientes que aspiraban durante un examen posterior de deglución de bario modificado videofluoroscópico (sensibilidad, 76%; especificidad, 59%). También identificó pacientes con disfagia más severa que aspiraban cantidades mayores (sensibilidad, 94%; especificidad, 26%) o consistencias más espesas (sensibilidad, 94%; especificidad, 30%) del material de prueba.

Los criterios de derivación para una evaluación adicional de la deglución incluyen incapacidad para completar la tarea, tos, asfixia o una cualidad vocal húmeda y ronca exhibida durante o dentro del minuto posterior a la finalización de la prueba.

En el 2008 dos autores Suiter y Leder, este último quien fuera posterior investigador del protocolo de deglución de Yale, publicaron una investigación respecto a la utilidad clínica de este test comparado con FEES. Los resultados indicaron que la prueba fue sensible para determinar la aspiración de líquidos ligeros, confirmado por evaluación instrumental, ya que el 96,5% de los participantes que aspiraron con FEES también fallaron en el agua prueba de deglución, además, la prueba de tragar 3 onzas de agua tuvo un alto valor predictivo negativo (97,9%), lo que indica que la mayoría de los individuos que pasaron la prueba de deglución de agua, es decir, tuvo una respuesta negativa, tampoco aspiró durante examen instrumental. (Suiter & Leder, 2008). Sin embargo, no pasar la prueba de trago de agua de 3 onzas a menudo no indica incapacidad para tolerar líquidos ligeros de manera segura, lo cual genera falsos positivos lo que indica que varios de los pacientes serán remitidos innecesariamente para pruebas adicionales, pero a pesar de esto la sobre remisión para una evaluación instrumental, aunque conservadora, no es en sí misma negativa porque permite una mayor identificación objetiva de la aspiración y el potencial para determinar recomendaciones dietéticas y estrategias terapéuticas para promover la reanudación de la alimentación oral segura.

Consideraciones

En Disfagia Master recomendamos realizar una evaluación a totalidad del estado del usuario para determinar si es candidato o no para la aplicación del protocolo. Ten en cuenta que si el usuario es candidato y pasa el protocolo de manera exitosa, según la evidencia disponible tendrá menos del <2% de riesgo aspirativo 2. Por último, siempre es importante recordar que cada usuario es distinto, así como sus logros nutricionales y tipo de consistencias.

Dar click aquí otros protocolos para la disfagia que usan el agua como base

Referencias:

  1. DePippo, K. L., Holas, M. A., & Reding, M. J. (1992). Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Archives of Neurology, 49(12), 1259–1261. https://doi.org/10.1001/archneur.1992.00530360057018
  2. Leder, Steven & Suiter, Debra. (2014). The Yale Swallow Protocol: An Evidence-Based Approach to Decision Making. 10.1007/978-3-319-05113-0.
  3. Suiter, D. M., Sloggy, J., & Leder, S. B. (2014). Validation of the Yale Swallow Protocol: a prospective double-blinded videofluoroscopic study. Dysphagia, 29(2), 199–203. https://doi.org/10.1007/s00455-013-9488-3
  4. Leder, S. B., Suiter, D. M., Warner, H. L., & Kaplan, L. J. (2011). Initiating safe oral feeding in critically ill intensive care and step-down unit patients based on passing a 3-ounce (90 milliliters) water swallow challenge. The Journal of trauma, 70(5), 1203–1207. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181fc607a
  5. Leder, S. B., Suiter, D. M., Warner, H. L., Acton, L. M., & Swainson, B. A. (2012). Success of recommending oral diets in acute stroke patients based on passing a 90-cc water swallow challenge protocol. Topics in stroke rehabilitation, 19(1), 40–44. https://doi.org/10.1310/tsr1901-40
  6. Leder, S. B., Suiter, D. M., Warner, H. L., Acton, L. M., & Siegel, M. D. (2012). Safe initiation of oral diets in hospitalized patients based on passing a 3-ounce (90 cc) water swallow challenge protocol. QJM : monthly journal of the Association of Physicians, 105(3), 257–263. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcr193

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