Por: Flga. Cynthia Zambrano

En una las entradas de nuestro blog presentamos la historia de la FEES, el cual fue un examen pionero realizado por la Dr. Susan Langmore en 1988, un patólogo del habla y lenguaje (Speech and Language Pathologist) reconocida por su trabajo en la rehabilitación e investigación de la disfagia en los Estados Unidos. (Leer aquí historia de la FEES). Ahora te guiaremos por la literatura para comparar la FEES y videofluoroscopia de la deglución (VFSS).

Durante los últimos años se han realizado muchos estudios comparativos entre estos dos exámenes instrumentales que nos permiten tener información fidedigna tanto de la anatomía y fisiología de la deglución, como de sus alteraciones.

Evaluación Endoscópica de la Deglución (FEES)

La evaluación endoscópica flexible de la deglución (FEES), a veces también llamada evaluación endoscópica de la deglución con fibra óptica, es un procedimiento portátil que se puede completar en el espacio de una clínica para pacientes ambulatorios o junto a la cama “bedside” al pasar un endoscopio por vía transnasal (Langmore et al., 1988).

La FEES puede ser realizada por un patólogo del habla y lenguaje (SLP), un médico o en colaboración (ASHA). Sin embargo, en varios países está establecido como un procedimiento médico en el cual el SLP no puede realizar este examen. Esto depende de la regulación de cada país. (Schindler et. al, 2021). Sin embargo, en uno de sus artículos la Dra. Susan Langmore comenta lo siguiente “Cabe preguntarse: ¿Quién es más competente para dirigir este procedimiento? El médico tiene la ventaja de ser el más calificado para relacionar la disfagia con el problema médico subyacente y ofrecer tratamientos médicos y quirúrgicos. Sin embargo, el patólogo del habla puede tener el conocimiento más amplio sobre la deglución y los trastornos de la deglución ofreciendo tratamientos conductuales que a menudo son la primera línea de tratamiento.”

Una lectura detenida de la literatura confirma que la patología del habla (logopedia/fonoaudiología) es la profesión líder en la realización de investigaciones sobre la deglución y la disfagia y ha liderado el campo de la disfagia orofaríngea durante la mayor parte de su corta existencia. La mejor respuesta a la pregunta de quién debe realizar FEES es “quien entiende mejor la disfagia orofaríngea.” (Langmore, 2017). Aunque la cita anterior no es el objetivo de este artículo, es necesario mencionarlo.

“La evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución (FEES) proporciona visualización de la hipofaringe, la laringe y la tráquea proximal mediante el uso de un endoscopio de fibra óptica flexible. La técnica aplica dos posiciones endoscópicas denominadas “antes de la deglución” y “posterior a la deglución”. El primero mantiene vistas del paladar blando y la punta de la epiglotis, evaluando el derrame prematuro del bolo y/o retraso en la deglución. Los pacientes emiten palabras agudas y tosen, lo que permite al ejecutante evaluar la aproximación de la pared faríngea y las tareas de aducción laríngea. La posición posterior a la deglución, por otro lado, se concentra en la laringe inferior y la subglotis para evaluar la penetración y aspiración laríngea. Esto ocurre mediante la administración de bolos en pequeñas cantidades, que incluyen líquidos ligeros, líquidos espesos (es decir, néctar), puré y sólidos, con evaluación de los eventos de aspiración durante y después de cada deglución”. (Patel et. al, 2021). “Por lo general, los alimentos se tiñen mínimamente a través de un tinte para ayudar a evaluar los problemas de eficiencia y seguridad fisiológica faríngea, incluida la gestión de secreciones, los residuos faríngeos y la aspiración.” (ASHA).

Estudio video fluoroscópico de la deglución (VFSS)

“El estudio de deglución video fluoroscópico (VFSS), también conocido como estudio de deglución de bario modificado, es un procedimiento radiográfico que proporciona una vista directa y dinámica de la función oral, faríngea y superior esofágica”. (Logemann, 1986).

La VFSS generalmente la realiza un patólogo del habla y el lenguaje (SLP) y un radiólogo en un hospital. El paciente recibe varias consistencias de alimentos y líquidos mezclados con bario (u otro material de contraste), lo que permite visualizar el bolo en tiempo real en una radiografía durante la deglución. El VFSS es beneficioso para identificar si se ha producido una aspiración. La VFSS también se utiliza para determinar la presencia, el momento y la cantidad de aspiración, así como para evaluar la anatomía y la fisiopatología en la deglución orofaríngea. La VFSS también se puede utilizar para recopilar información sobre la influencia de las estrategias compensatorias”. (ASHA).

“Históricamente, MBS también se conocía como la técnica de “tragar galleta”, lo que refleja el Protocolo de Logemann que instruye a los pacientes a tragar 2 cc de líquido radiopaco, 2 cc de pasta y 1⁄4 de una galleta cubierta con bario.” (Patel et. al, 2021)

¿Qué reporta la literatura cuando compara ambos exámenes instrumentales? ¿Existe un Gold Standard?

En 1994, la Dra. Susan Langmore ya había realizado un estudio comparativo entre VFSS y FEES, en principio ella creía que la video fluroscopia era el procedimiento inicial para la evaluación de la deglución y que la evaluación endoscópica se utilizaba en ciertos casos donde no era posible realizar una VFSS o donde era poco práctica, sin embargo menciona que en los últimos 7 años su postura había cambiado ya que “Ambos exámenes tienen resultados clínicos similares: ambos revelan la presencia de disfagia; ambos son sensibles a los hallazgos significativos de penetración laríngea, aspiración traqueal, residuo y derrame previo a la deglución; y ambos pueden usarse para determinar la efectividad de las maniobras terapéuticas”. (Kidder et al. 1994).

Por otra parte, la Dra. Susan Langmore reconoce que existen situaciones en las que la endoscopia proporciona un examen superior, ya que pueden existir obstáculos para la realización de la VFSS tales como el traslado de un paciente con dolor a una sala de radiología, la espera del turno para el examen, el sabor fuerte del alimento con bario, etc. Esto puede resultar en la poca o no cooperación del paciente lo cual puede influir en los resultados ya que “La evaluación radiográfica es un entorno altamente clínico que está alejado del entorno habitual de alimentación del paciente” (Kidder et al. 1994).

Por otra parte describe que “aunque está claro que la endoscopia no puede revelar todo acerca de la disfagia orofaríngea, es igualmente claro que puede revelar algunos aspectos de la deglución mejor que la videofluoroscopia. Para dar un ejemplo, la coordinación temporal del flujo del bolo en la hipofaringe y la protección de las vías respiratorias solo se puede apreciar completamente desde la vista endoscópica de toda la hipofaringe. Además de detectar la aspiración, la dirección del flujo del bolo hacia las valléculas izquierda o derecha y los canales laterales se puede observar directamente durante un examen FEES. Si el bolo se derrama en el vestíbulo laríngeo, se puede determinar el punto exacto de entrada (punto de entrada anterior, lateral o posterior). Estos diferentes patrones de aspiración pueden guiar el uso de maniobras de posicionamiento terapéutico adecuadas para disminuir el cambio de penetración y aspiración. Además, si las cuerdas vocales no se adujeron durante el derrame, se le puede enseñar al paciente a asumir esta maniobra de protección mientras intenta iniciar la deglución.

Finalmente, si se sospechara que la alteración de la sensibilidad es un factor causante que contribuye al derrame, esto podría evaluarse directamente durante el examen FEES (Kidder et al. 1994). Sin embargo, cabe señalar que las fases oral y esofágica de la deglución no son visibles en un FEES y se ven mejor en una evaluación de VFSS. (Pisegna & Langmore, 2016).

Estudios comparativos que reporta la evidencia en el tiempo

En cuanto a los estudios comparativos, Pisegna y Langmore (2016) mencionan que “Los expertos en el campo han comparado subjetivamente las dos evaluaciones, citando ventajas de VFSS como una mejor visualización de la fase oral y esofágica y ventajas de FEES como una mejor evaluación del tiempo faríngeo y una mejor visualización del punto de entrada para la aspiración. (Kidden et al. 1994; Leader et al. 1998; Langmore, 2006). Por otra parte, agregan que “A medida que los estudios continúan comparando las evaluaciones instrumentales, más y más citan la FEES como un estándar de oro equivalente (Nordally et al, 2011; Brady, 2013) si no mejor (Wu et al, 1997; Leader et al. 1998). Sin embargo, la mayoría de las comparaciones de evaluación han sido subjetivas y basadas en la opinión de expertos.” Hasta el momento solo existe una cantidad reducida de estudios comparativos simultáneos, ya que son estos los que permiten tener la seguridad de los resultados.

En 2003, Rao y sus colegas investigaron la penetración, la aspiración y los residuos faríngeos utilizando evaluaciones simultáneas, capturando la misma deglución en VFSS y FEES al mismo tiempo y concluyeron que “FEES detectó penetración en 10 de 10 instancias, mientras que VFSS no detectó ninguna de estas instancias. El mismo patrón ocurrió para la aspiración. En los 3 casos de aspiración, FEES lo detectó cuando el VFSS no lo hizo. Para el residuo faríngeo, FEES lo detectó en 14/15 instancias, mientras que el VFSS detectó 1/15. Sus resultados sugieren que el bolo se visualizó mejor en FEES”. Además señalaron que el porcentaje de concordancia entre FEES y VFSS, teniendo en cuenta el azar, fue bajo para los tres parámetros: penetración: 68 %, aspiración: 75 %, residuo faríngeo: 67 %.

En el 2016 Pisegna y Langmore concluyeron que “En primer lugar, al elegir entre la anatomía de la deglución que se podía ver en cualquiera de los dos exámenes, los médicos informaron que solo se podían ver 4 estructuras con la misma frecuencia en las vistas endoscópica y videofluoroscópica: la base de la lengua, las valléculas, la epiglotis y la tráquea. Las otras 11 estructuras o espacios anatómicos no se observaron con la misma frecuencia entre las dos evaluaciones. Esto puede reflejar una falta de competencia anatómica y resaltar la necesidad de un mejor entrenamiento para identificar estructuras de deglución importantes, en segundo lugar se observaron residuos faríngeos en más lugares en FEES que en VFSS. Esto podría interpretarse en el sentido de que FEES no solo es más sensible para detectar residuos faríngeos, sino que ese residuo podría pasar desapercibido en una vista VFSS.

Esto concuerda con otros resultados de que la FEES permite una mejor visualización del bolo dentro de la faringe y la laringe (Leader et al, 1998; Rao et al, 2003 ; Gerek et al, 2005) lo que respalda el motivo por el cual FEES ha sido llamado la “primera opción” para las evaluaciones de deglución en Europa. Este es el primer estudio que informa sistemáticamente sobre esta importante ventaja de la visualización faríngea y laríngea de la anatomía. El tercer objetivo fue describir las diferencias en el juicio de los médicos sobre la gravedad de los residuos. Las impresiones de residuos diferían significativamente según el tipo de evaluación. Más específicamente, las impresiones FEES fueron más severas que las impresiones VFSS, lo que coincide con la literatura previa que utiliza evaluaciones simultáneas (Rao et al, 2003; Kelly et al, 2006; Gerek et al, 2005).

Vale la pena repetir que las fases oral y esofágica se evalúan mejor en las evaluaciones de VFSS y no se incluyeron en esta investigación por esa misma razón.

Durante el mismo año 2016, nace otro estudio comparativo por parte de Fattori y sus colaboradores. Ellos concluyeron “sostenemos que el FEES debe ser considerado siempre como una prueba válida para el estudio de la deglución, sobre todo porque es capaz de sustituir al VFSS para investigar la disfagia orofaríngea, y que debe realizarse en primer lugar cuando no sea posible utilizar el VFSS. Otras ventajas de la prueba FEES son que es simple de realizar, es bien tolerada por el paciente y su uso es mucho más económico. Además, dado que FEES no expone al paciente a radiación, a diferencia de VFSS y OPES (Oro-pharingo oesophageal scintigraphy), puede repetirse varias veces incluso a intervalos breves para un seguimiento preciso de la disfagia, quizás durante la rehabilitación con logopedia”.

¿Qué se ha investigado en estos últimos años?

En el 2022 en Alemania se realizó un estudio comparativo simultáneo en 41 pacientes. Es importante resaltar que los participantes de este estudio presentaban diversas patologías desde enfermedades neurodegenerativas, Parkinson, hasta presbifagia y malformaciones genéticas como Chiari 1, lo que podría generar sesgos al ser un estudio tan diverso. Además, los exámenes e interpretaciones fueron realizados sólo por neurólogos dedicados a la disfagia no existiendo ningún patólogo del habla y lenguaje entre ellos (SLP).

Estos autores concluyeron que tanto la FEES como la VFSS “muestran un alto nivel de correlación para la penetración, la aspiración y el residuo faríngeo y, por lo tanto, pueden considerarse igualmente como estándares de diagnóstico para la disfagia orofaríngea” (Labeit, B et al, 2022). Sin embargo, señalan lo mismo que en los estudios antes mencionados “Una razón típica de una puntuación más alta de penetración o aspiración en la endoscopia de deglución es una mejor visualización de las estructuras anatómicas, como las cuerdas vocales. Las imágenes de banda estrecha durante la endoscopia pueden aumentar la sensibilidad diagnóstica de las penetraciones y aspiraciones”. También mencionan que “Las ventajas de la videofluoroscopia son que, además de la visualización de las fases oral, esofágica e intra deglutoria de la deglución, se pueden evaluar los movimientos del hueso hioides, el cierre laríngeo en la entrada de la vía aérea, la apertura cricofaríngea y el contacto de la base de la lengua con la pared faríngea posterior. Así, si se requiere un examen de la deglución particularmente detallado, incluso puede ser útil examinar a un paciente con ambos procedimientos para aprovechar estos aspectos complementarios.” Finalmente concluyen que existieron una serie de limitaciones para este estudio con posibles falsos positivos para los resultados de la videofluoroscopia por lo que hace dudar si se trate de un estudio que nos permita llegar a conclusiones más sólidas. “Hay una serie de limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados del estudio: Las puntuaciones utilizadas se desarrollaron originalmente solo para 1 modalidad. El protocolo utilizado así como la secuencia de video a ser examinada fue determinado por la grabación de videofluoroscopia. Normalmente, se utilizan protocolos de endoscopia más largos. Las penetraciones intradeglutitivas mencionadas como razón de la discrepancia entre la videofluoroscopia y la endoscopia de la deglución también pueden contener resultados falsos positivos de la videofluoroscopia con bolo lateral al cartílago aritenoides. Debido a que solo el medio de contraste es visible en la videofluoroscopia, las desviaciones en la evaluación pueden resultar de una mezcla insuficiente de la consistencia semisólida o sólida con el medio de contraste. El pequeño número de casos en el análisis de imágenes de banda estrecha puede haber limitado el poder estadístico del análisis respectivo”(Labeit et al, 2022).

En el presente año ha surgido otro estudio comparativo en Reino Unido donde el objetivo de la revisión fue evaluar y comparar la efectividad de cada método en pacientes con accidente cerebrovascular. La literatura se recopiló de las bases de datos Scopus, Web of Science y Medline, y los artículos incluidos en la revisión fueron aquellos publicados durante los últimos 10 años, en el idioma inglés. Sin embargo varios de los artículos mencionados con anterioridad que son relevantes en otros estudios no fueron incluidos como por ejemplo Rao et al, 2003 ; Gerek et al, 2005; Pisegna & Langmore, 2016. Ellos mencionan que “VFSS ha sido conocido durante mucho tiempo como el “estándar de oro” debido a su capacidad para visualizar todo el tracto aerodigestivo. Más recientemente, FEES ha ganado popularidad y se puede utilizar para obtener imágenes de pacientes con accidente cerebrovascular sin riesgo adicional de radiación. Además, FEES puede adoptar un enfoque de cabecera, lo que significa que el posicionamiento del paciente se logra más fácilmente con un movimiento mínimo del paciente. Sin embargo, implica una inserción endoscópica invasiva y puede “perder” eventos de aspiración debido al “White out”. Estos factores sugieren que el uso de FEES, seguido de VFS, podría ser una línea de investigación potencialmente beneficiosa” (Helliwell et, al 2023).

Conclusiones Finales

Después de esta mirada de la literatura qué si bien no es una revisión sistemática debido a la cantidad de artículos presentados parece existir una lucha por comprobar cuál de ambos exámenes realmente es el “Gold Standard” de acuerdo a la preferencia de cada clínico, ya que son pocos los estudios objetivos que tiene en consideración la línea cronológica que se ha ido estudiando en el tiempo o se omiten estudios que son de relevancia para llegar a tener una opinión parcial que no sea inclinada hacia una preferencia.

El objetivo de esta revisión es justamente extraer lo mejor de cada examen que nos ayude a tomar la mejor decisión en nuestra práctica clínica, además de entender las limitaciones de cada uno y entender que no en todas las instalaciones médicas se tiene el privilegio de tener ambos exámenes y decidir cuál utilizar.

Aunque la gran mayor parte de los estudios objetivos expuestos indican que FEES en la actualidad lleva una ventaja, a nuestro criterio no podemos concluir cuál sería el más indicado, ya que sigue siendo estudio de investigación y si bien no existe un consenso entre todos los investigadores, en lo que si concuerdan varios de ellos es que plantean que el ideal sería realizar ambos tomando lo mejor de cada uno y así visualizar todas las etapas de la deglución en su máximo esplendor.

Es por esto que hemos dejado una infografía con las ventajas, desventajas y/o limitaciones de cada examen, para que cada clínico pueda, según su criterio, lo que menciona la evidencia y las características individuales de cada uno de sus pacientes, tomar la decisión de escoger uno u otro.

Finalmente te invitamos a ver los videos incorporados por la Dra.Susan Langmore en el 2006 en exámenes simultáneos de FEES y VFSS.

Referencias

Brady, S., & Donzelli, J. (2013). The modified barium swallow and the functional endoscopic evaluation of swallowing. Otolaryngologic Clinics of North America, 46(6), 1009–1022. https://doi.org/10.1016/j.otc.2013.08.001

Fattori, B., Giusti, P., Mancini, V., Grosso, M., Barillari, M. R., Bastiani, L., Molinaro, S., & Nacci, A. (2016). Comparison between videofluoroscopy, fiberoptic endoscopy and scintigraphy for diagnosis of oro-pharyngeal dysphagia. Acta Otorhinolaryngologica Italica: Organo Ufficiale Della Societa Italiana Di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale, 36(5), 395–402. https://doi.org/10.14639/0392-100X-829

Flexible endoscopic evaluation of swallowing. (s/f). American Speech-Language-Hearing Association. Recuperado el 12 de marzo de 2023, de https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/pediatric-feeding-and-swallowing/flexible-endoscopic-evaluation-of-swallowing/

Gerek, M., Atalay, A., Cekin, E., Ciyiltepe, M., & Ozkaptan, Y. (2005). The effectiveness of fiberoptic endoscopic swallow study and modified barium swallow study techniques in diagnosis of dysphagia. Kulak burun bogaz ihtisas dergisi [Journal of ear, nose, and throat], 15(5–6), 103–111. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16444090/

Helliwell, K., Hughes, V. J., Bennion, C. M., & Manning-Stanley, A. (2023). The use of videofluoroscopy (VFS) and fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) in the investigation of oropharyngeal dysphagia in stroke patients: A narrative review. Radiography (London, England: 1995), 29(2), 284–290. https://doi.org/10.1016/j.radi.2022.12.007

Kelly, A. M., Leslie, P., Beale, T., Payten, C., & Drinnan, M. J. (2006). Fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing and videofluoroscopy: does examination type influence perception of pharyngeal residue severity? Clinical Otolaryngology: Official Journal of ENT-UK ; Official Journal of Netherlands Society for Oto-Rhino-Laryngology & Cervico-Facial Surgery, 31(5), 425–432. https://doi.org/10.1111/j.1749-4486.2006.01292.x

Kidder, T. M., Langmore, S. E., & Martin, B. J. (1994). Indications and techniques of endoscopy in evaluation of cervical dysphagia: comparison with radiographic techniques. Dysphagia, 9(4), 256–261. https://doi.org/10.1007/bf00301919

Labeit, B., Ahring, S., Boehmer, M., Sporns, P., Sauer, S., Claus, I., Roderigo, M., Suntrup-Krueger, S., Dziewas, R., Warnecke, T., & Muhle, P. (2022). Comparison of simultaneous swallowing endoscopy and videofluoroscopy in neurogenic dysphagia. Journal of the American Medical Directors Association, 23(8), 1360–1366. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2021.09.026

Langmore, S. E. (2006). Endoscopic evaluation of oral and pharyngeal phases of swallowing. GI Motility Online. https://doi.org/10.1038/gimo28

Leder, S. B., Sasaki, C. T., & Burrell, M. I. (1998). Fiberoptic endoscopic evaluation of dysphagia to identify silent aspiration. Dysphagia, 13(1), 19–21. https://doi.org/10.1007/PL00009544

Noordally, S. O., Sohawon, S., De Gieter, M., Bellout, H., & Verougstraete, G. (2011). A study to determine the correlation between clinical, fiber-optic endoscopic evaluation of swallowing and videofluoroscopic evaluations of swallowing after prolonged intubation. Nutrition in Clinical Practice: Official Publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 26(4), 457–462. https://doi.org/10.1177/0884533611413769

Patel, D. A., Kavitt, R. T., & Vaezi, M. F. (Eds.). (2020). Evaluation and management of dysphagia: An evidence-based approach. Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-030-26554-0

Pisegna, J. M., & Langmore, S. E. (2016). Parameters of instrumental swallowing evaluations: Describing a diagnostic dilemma. Dysphagia, 31(3), 462–472. https://doi.org/10.1007/s00455-016-9700-3

Rao, N., Brady, S., Chaudhuri, G., Donzelli, J., & Wesling, M. (s/f). Gold-standard? Analysis of the videofluoroscopic and fiberoptic endoscopic swallow examinations. Scienceopen.com. Recuperado el 12 de marzo de 2023, de https://www.scienceopen.com/document?vid=4ab613e2-80f7-4a6a-aca5-c709660b6e72

Schindler, A., Baijens, L. W. J., Geneid, A., & Pizzorni, N. (2022). Phoniatricians and otorhinolaryngologists approaching oropharyngeal dysphagia: an update on FEES. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology: Official Journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): Affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology – Head and Neck Surgery, 279(6), 2727–2742. https://doi.org/10.1007/s00405-021-07161-1

Videofluoroscopic swallow study (VFSS). (s/f). American Speech-Language-Hearing Association. Recuperado el 12 de marzo de 2023, de https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/pediatric-feeding-and-swallowing/videofluoroscopic-swallow-study/

Wu, C. H., Hsiao, T. Y., Chen, J. C., Chang, Y. C., & Lee, S. Y. (1997). Evaluation of swallowing safety with fiberoptic endoscope: comparison with videofluoroscopic technique. The Laryngoscope, 107(3), 396–401. https://doi.org/10.1097/00005537-199703000-00023