La Traqueostomía (TQT) es un procedimiento habitual en las unidades de cuidados intensivos, que puede ser quirúrgica o a través de una dilatación percutánea bedside ejecutada por un profesional médico experimentado. (Te interesaría leer: “UNA DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS TUBOS DE TRAQUEOSTOMÍA, Y EL MANEJO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA PARA FONOAUDIÓLOGOS”)
Desde lo procedimental, esta técnica corresponde a la apertura de la pared anterior de la tráquea y la posterior introducción de una cánula al paciente, permitiendo así la ventilación mecánica invasiva (VMI), tener acceso a la vía aérea para facilitar la aspiración de secreciones traqueales, protección de la vía aérea en enfermedad crítica crónica o aguda y para la reducción del espacio muerto para facilitar el proceso de weaning ventilatorio (Bosso et al., 2014; Raimondi et al.,2017; Rose et al., 2024).
Se estima que el 8% de todos los pacientes con VMI se someten a TQT, y este procedimiento ha ido incrementando en su número de casos como parte de su tratamiento (Dolinay et al., 2024; Côrte et al., 2023; Garuti et al., 2014). Los pacientes candidatos a TQT son en los que se proyecta un uso de VMI a lo largo de ≥ 21 días consecutivos durante un tiempo ≥ 6 horas (queda sujeto a la opinión del médico tratante a cargo), y entre sus ventajas destaca la capacidad de fonación, permitir la ingesta oral, mejorar la comodidad y confort, mejorar la higiene oral (Te interesaría leer: HIGIENE ORAL VS NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN) y disminuir la sedación. Asimismo, si se realiza de forma temprana, beneficia otros resultados centrados en el/la paciente, como la participación en actividades importantes para la rehabilitación (Rose et al., 2024).
El uso prolongado de la TQT de por si, no está exenta de complicaciones, ya sea estructurales y/o funcionales de la vía aérea superior e inferior (e.g., estenosis traqueal, traqueomalacia, granulomas, aspiración, fístulas, entre otros), del proceso de la deglución y también se han reportado casos que experimentan consecuencias psicológicas, como los trastornos de la percepción de la imagen corporal (Díaz et al., 2017).
¿Qué es la decanulación?
La decanulación se considera el paso final del uso de la TQT y se define como el desarrollo de la evaluación de las competencias funcionales de la vía aérea superior para poder retirar la cánula de la TQT de forma definitiva y segura, una vez que la causa de ésta esté resuelta y se cumplan los criterios clínicos y funcionales mínimos evaluados de forma multidisciplinar (Dolinay et al., 2024) (Côrte et al., 2023).
¿Qué debo considerar antes de sugerir la decanulación de un/una paciente?
Para llegar al proceso de decanulación, existen múltiples factores que contribuyen a la decisión final y se deben cumplir ciertos criterios clínicos evaluados por distintos estamentos de manera integral, los cuales son:
a) Causa de la TQT:
El origen de la TQT debe estar resuelta o mejorada significativamente. Además, se debe prever que no se aproxima un evento próximo de ventilación mecánica, por ende, debe haber ausencia de nuevas indicaciones para cirugía y/o anestesia (Côrte et al., 2023).
b) Estabilidad clínica:
El/la paciente debe estar clínicamente estable y tener una evolución favorable desde lo médico. Esto quiere decir que, debe haber ausencia de infección activa, fiebre, aumento de parámetros inflamatorios, entre otros, y debe existir el pase médico para llevar a cabo el proceso (Côrte et al., 2023).
c) Nivel de conciencia, cooperación y cognitivo-conductual:
Es importante que el nivel de conciencia no sea subóptimo para la protección adecuada y segura de la vía aérea (Escala de Coma de Glasgow; GCS>9 ptos.) (Côrte et al., 2023) (Te interesaria leer sobre: Escala de Coma de Glasgow) y que el/la paciente logre una cooperación mínima para continuar su proceso de rehabilitación respiratoria y deglutoria. (Standardized 5 Questions; S5q >3 ptos.) (De Jonghe et al., 2002). Asimismo, es primordial evaluar caso a caso a los pacientes que presenten delirium, debido a que en sus períodos de fluctuación e inatención podrían presentar una disfagia neurogénica por déficit cognitivo/conductual asociado a delirium hiperactivo, hipoactivo o mixto.
d) Efectividad de la tos:
Los pacientes deben ser capaces de movilizar y expectorar sus propias secreciones bronquiales y orofaríngeas, ya que la ausencia de una tos eficaz es una contraindicación para la decanulación (Garuti et al., 2014). Para esto, se evaluará conjunto al profesional kinesiólogo las fases de la tos, la fuerza de la tos, la capacidad de expectorar secreciones y una evaluación instrumental necesaria como el flujo espiratorio máximo (FEM), la presión espiratoria máxima (PEM), entre otros. Es importante considerar la calidad y cantidad de secreciones y frecuencia de aspiración necesarias al día (Côrte et al., 2023).
e) Soporte ventilatorio:
El/la paciente debe tener la capacidad de respirar de forma espontánea por el tiempo que el kinesiólogo conjunto al médico tratante estimen conveniente (la literatura presenta considerar 24 horas desconectado del ventilador para que el destete esté consolidado, además de considerar valores de PAFI >200 y FiO2 <40%). Se ha recomendado evaluar la ventilación espontánea lo antes posible en pacientes hemodinámicamente estables, ya que los pacientes que pueden desconectarse del ventilador precozmente tienen mejores resultados clínicos (Dolinay et al., 2024).
f) Función deglutoria no nutritiva:
Uno de los desafíos más importantes de la VMI prolongada es la pérdida de la vía aérea superior, lo que provoca dificultad para deglutir y controlar las secreciones orofaríngeas y bronquiales. La disfagia prevalece entre el 11% al 93% de los pacientes luego de una TQT (Skoretz et al., 2020), esto debido a la atrofia de los músculos y estructuras laríngeas por desuso, reducción del input sensorial, reducción de la presión subglótica y al deterioro del reflejo protector de cierre cordal, teniendo un impacto directo en los inicios de la rehabilitación de la función deglutoria de la persona traqueostomizada ya destetada del ventilador mecánico (Dolinay et al., 2024; Skoretz et al., 2020).
Es por esto, que se deben evaluar principalmente:
(I) Higiene oral (Te interesaría escuchar: EP#3: Higiene Oral vs Neumonía por Aspiración)
(II) Funcionalidad de las estructuras fonoarticulatorias (EFAS)
(III) Estado del control sensorio-motor oral
(IV) Efectividad del clearance faríngeo
(V) Sensibilidad oral, facial y laríngea
(VI) Presencia de ruidos deglutorios
(VII) Respuesta motora orofaríngea
(VIII) Excursión hiolaríngea, considerando el obstáculo mecánico del peso de la cánula
(IX) Manejo de secreciones salivales y orofaríngeas
(X) Tasa de deglución espontánea
(XI) Coordinación respiración-deglución
(XII) Calidad de la tos refleja y voluntaria.
Estos parámetros deben ser evaluados por un profesional fonoaudiólogo/logopeda con experiencia y conocimiento clínico para determinar el nivel de severidad de la disfagia.
Para el diagnóstico de la disfagia, es relevante realizar una evaluación objetiva con el fin de asegurar la decanulación ,como lo es la evaluación fibroscópica de la deglución (i.e., también conocida como flexible endoscopic evaluation of swallowing (FEES) (Te interesaria leer: Comparación entre FEES y Videofluoroscopia de la Deglución) considerándose la evaluación ideal para los pacientes traqueostomizados permitiendo evaluar la vía aérea superior, la sensibilidad laríngea, el manejo de secreciones y la mecánica deglutoria conjunto a sus estructuras y funcionalidad y así poder descartar una posible penetración y/o aspiración silente de saliva acumulada(Muhle et al., 2021).
Previo a la evaluación clínica e instrumental de la deglución , es necesario realizar deflación de cuff e instalar dispositivo de obturación para restablecer el flujo de presión subglótica (Côrte et al., 2023; Garuti et al., 2014).
g) Tolerancia a obturación total:
El/la paciente debe ser sometido a la prueba de tolerancia a la obturación previo a la decanulación (digital, parcial y total), este procedimiento se realiza bajo la deflación del cuff y la posterior obturación digital inicialmente, luego con una válvula de fonación si es necesario y finalmente con un dispositivo de oclusión total. Este procedimiento tiene como objetivo evaluar la capacidad del/la paciente para tolerar respirar a través de su propia vía aérea superior nuevamente y también proporciona información indirecta sobre la permeabilidad traqueal.
Para esto, se debe considerar una auscultación de vía aérea superior con flujo de aire laringotraqueal adecuado, sin presencia de estridor, sin signos de uso de musculatura accesoria, una mecánica ventilatoria adecuada, presión espiratoria mantenida con valores normales (PEMant ≤10 cmH2O), ausencia de disnea y fatiga, simulando una vía aérea lo más fisiológica posible durante un período de 24 hrs. En caso de observar un signo clínico de resistencia al flujo o baja tolerancia, se deben plantear objetivos para determinar la posible causa de falla y las posibles soluciones conjunto al equipo (Garuti et al., 2014; Villarroel et al., 2012).
Consideraciones Generales
Es importante considerar que cada centro posee sus propios protocolos establecidos y los profesionales se deben guiar según cada uno de ellos. Asimismo, a través de la revisión de la literatura actualizada, existen varias sugerencias, pero no un consenso específico ni un protocolo validado sobre los criterios para guiar la decanulación del paciente traqueostomizado, existiendo opiniones divergentes entre los especialistas. También, es importante reconocer que en el proceso de decanulación es necesario un enfoque colaborativo del paciente, la familia/amigos/cuidadores, el equipo médico, de enfermería y de rehabilitación.
La validación de un protocolo de decanulación sería lo óptimo para garantizar la seguridad, evidencia y calidad en las acciones relacionadas con la atención de los pacientes traqueostomizados para promover acciones seguras, efectivas y eficientes centradas en la persona.
Referencias:
- Bosso, M., Lovazzano, P., Plotnikow, G. A., & Setten, M. (2014). CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA PARA ADULTOS, SELECCIÓN Y CUIDADOS: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Revista Argentina de Terapia Intensiva, 31(1).
- De Jonghe, B., Sharshar, T., Lefaucheur, J. P., Authier, F. J., Durand-Zaleski, I., Boussarsar, M., … & Groupe de Réflexion et d’Etude des Neuromyopathies en Réanimation. (2002). Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study.Jama,288(22), 2859-2867.
- Diaz Ballve, P., Villalba, D., Andreu, M., Escobar, M., Morel Vulliez, G., Lebus, J., & Rositi, E. (2017). DecanulAR. Predictors of decannulation difficulty: a multicenter cohort study.
- Raimondi, N., Vial, M. R., Calleja, J., Quintero, A., Alban, A. C., Celis, E., … & Nates, J. L. (2017). Guías basadas en la evidencia para el uso de traqueostomía en el paciente crítico. Medicina Intensiva, 41(2), 94-115.
- Dolinay, T., Hsu, L., Maller, A., Walsh, B. C., Szűcs, A., Jerng, J. S., & Jun, D. (2024). Ventilator Weaning in Prolonged Mechanical Ventilation—A Narrative Review. Journal of Clinical Medicine, 13(7), 1909.
- Côrte, M. M. D. D., Vicente, L. C. C., & Friche, A. A. D. L. (2023, September). Content validation of the decannulation protocol for adult tracheostomized patients. In CoDAS (Vol. 35, p. e20210266). Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia.
- Garuti, G., Reverberi, C., Briganti, A., Massobrio, M., Lombardi, F., & Lusuardi, M. (2014). Swallowing disorders in tracheostomised patients: a multidisciplinary/multiprofessional approach in decannulation protocols. Multidisciplinary respiratory medicine, 9, 1-10.
- Muhle, P., Suntrup-Krueger, S., Burkardt, K., Lapa, S., Ogawa, M., Claus, I., … & Dziewas, R. (2021). Standardized Endoscopic Swallowing Evaluation for Tracheostomy Decannulation in Critically Ill Neurologic Patients–a prospective evaluation. Neurological Research and Practice, 3, 1-10.
- Skoretz, S. A., Anger, N., Wellman, L., Takai, O., & Empey, A. (2020). A systematic review of tracheostomy modifications and swallowing in adults. Dysphagia, 35, 935-947.
- Rose, L., & Messer, B. (2024). Prolonged Mechanical Ventilation, Weaning, and the Role of Tracheostomy. Critical Care Clinics, 40(2), 409-427.
- Villarroel S, Gregory, Jalil C, Yorschua, Moscoso A, Gonzalo, Barañao G, Patricio, Astudillo M, Claudia, Chateau I, Bernardita, & Méndez R, Mireya. (2012). Valores de presión espiratoria mantenida en la vía aérea como indicador de tolerancia al uso de válvula de fonación en pacientes traqueostomizados. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 28(2), 104-108
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