Por: Cinthya Zambrano Cabrera
Una revisión a la literatura científica
Durante muchos años en países como Estados Unidos y Canadá, ha sido relevante la investigación sobre la especificidad de la evaluación clínica de la deglución.
Martino et al. (2000) ya habían realizado revisiones sistemáticas donde concluían que existen insuficientes datos disponibles que respaldan la detección de la fisiología anormal de la deglución mediante evaluaciones clínicas. McCullough et al. (2005) mencionan que incluso si se detectara la aspiración con éxito en la evaluación clínica, tampoco existiría información de la cantidad de aspiración que se estaba produciendo y que sin esta información fisiológica no era factible realizar recomendaciones ni tratamientos. Los investigadores además agregan “Sabemos que la práctica clínica debe ser eficiente y eficaz, la mejor manera de cumplir con ambos requisitos puede ser incorporar las mejores medidas de los exámenes tanto instrumentales como no instrumentales, por ejemplo, un examen clínico FEES o un VFSE”.
Steele et al. (2011), señalan que en todas las evaluaciones clínicas de la deglución siempre se buscan signos similares de la detección de la disfagia, como lo son dificultad para completar la tarea, tos, cambio en la calidad de la voz después de tragar (voz húmeda) y dificultad respiratoria, para lo que Leder & Warner (2018) mencionan “no hay evidencia publicada que respalde que el cambio de voz, el cambio de respiración o las degluciones múltiples que predicen problemas de deglución”. O’Horo et al. (2015) realizaron una revisión sistemática y concluyeron que no se ha demostrado que exista aún protocolo de detección que proporcione un valor predictivo adecuado para la presencia de la aspiración. Leder (2018), un gran referente e investigador de la disfagia menciona que “Lo que se sabe es que los datos basados en la evidencia no respaldan el uso de ningún CSE para diagnosticar la disfagia en etapa faríngea, determinar el riesgo de disfagia, determinar el estado de aspiración, identificar las características del flujo del bolo, recomendar una dieta oral adecuada o implementar intervenciones terapéuticas¨ citando a McCullough et al. 2005.
Estudio comparativo entre la evaluación clínica de la deglución y la FEES
Debido a todas estas conjeturas y dubitaciones es donde nace el primer estudio comparativo entre la CSE y la FEES, donde el objetivo era comparar las calificaciones de las mismas degluciones exactas de las evaluaciones clínicas de la deglución y FEES registradas simultáneamente. En este estudio participaron médicos, asistentes médicos y patólogos del habla, donde se les solicitó que determinarán la anatomía y la fisiología faríngea y laríngea, describieran las características del flujo del bolo, evaluarán si se produjo una deglución segura, recomendaran una dieta oral y estrategias de intervención, y determinarán la necesidad de pruebas instrumentales adicionales basadas en estos registros(Leder & Warner, 2018).
Los resultados fueron concluyentes ya que indicaron “una incapacidad del 90% para determinar las características del flujo del bolo del derrame previo a la deglución y del residuo posterior a la deglución, una incapacidad del 83% para determinar la anatomía y fisiología faríngea y laríngea, y una incapacidad del 88% para determinar la seguridad general de la deglución”. Los evaluadores identificaron signos evidentes no basados en evidencia de supuestos problemas de deglución, es decir, cambio de voz, voz húmeda, cambio de respiración, problemas orales, maniobras orales previas a la deglución, degluciones múltiples y retraso en el inicio de la deglución. Aunque las estrategias de deglución no pudieron determinarse el 83% de las veces, estos mismos nueve evaluadores recomendaron estrategias de deglución específicas con respecto al volumen y la consistencia del bolo”.
En cambio para los resultados con FEES los resultados indicaron “una capacidad informada del 100% para determinar la anatomía y fisiología faríngea y laríngea, como edema e inmovilidad verdadera de las cuerdas vocales; 100% de capacidad para determinar las características de flujo del bolo, del derrame previo a la deglución y del residuo posterior a la deglución en la vallécula y los senos piriformes; 100% de capacidad para determinar la seguridad general de tragar; 100% de capacidad para determinar signos evidentes de problemas para tragar; y 100% de capacidad para recomendar una dieta oral. Se pudieron hacer recomendaciones basadas en la evidencia para estrategias de deglución específicas o no necesarias, por ejemplo, deglución supraglótica, deglución doble, deglución con esfuerzo, giro de la cabeza y flexión del mentón”. (Leder & Warner,2018).
Consideraciones finales
Es importante mencionar que muchas veces se cree que para realizar la evaluación clínica de la deglución se deben tener años de experiencia para obtener una evaluación “certera”, sin embargo en este estudio, los profesionales incluyeron a 15 participantes por cada grupo donde la media fue de 19 años de experiencia en el manejo de la disfagia para el grupo 1 (CSE) y 12 años para el grupo 2 (FEES) quedando manifiesto que los años de experiencia no influyen en la evaluación clínica. No obstante, en el 2015 Leder realizó otra investigación preliminar donde mencionó que ¨Solo permitió a los SLP expertos que usan FEES determinar la anatomía y fisiología laríngea y faríngea, las características del flujo del bolo y la elaboración de una dieta oral informada¨ concluyendo así que se necesita un entrenamiento de este examen instrumental para considerar la toma de decisiones. Al final del estudio del 2018 mencionan que “No hubo un acuerdo consistente entre las calificaciones de evaluación clínica de la deglución y FEES con respecto a la anatomía y fisiología faríngea y laríngea, las características del flujo del bolo del derrame previo a la deglución y los residuos posteriores a la deglución, la seguridad de la deglución, las recomendaciones dietéticas o las estrategias de intervención para promover una deglución segura”.
En vista de todo lo reportado por la literatura, ¿Es pertinente seguir sólo utilizando la evaluación clínica de la deglución dejando de lado pruebas objetivas como la FEES o la videofluoroscopia? absolutamente no. Pero ¿Qué es lo que pasa en países de habla hispana?, creemos que existe un problema de desconocimiento ya que toda la literatura reportada se encuentra en inglés y no existe acceso gratuito para estos estudios. Es gracias a los cursos de deglución impartidos por investigadores de habla hispana que reportan prácticas basada en la evidencia traducidas, o páginas dedicadas al reporte de literatura, que este conocimiento en español ha llegado a diversos países.
Por otra parte, existe una gran diferencia entre países de habla inglesa e hispanohablante, ya que son los fonoaudiólogos quienes realizan los exámenes instrumentales mientras que en Latinoamérica estos son solo realizados por médicos, muchos de los cuales desconocen el rol del fonoaudiólogo en la evaluación y rehabilitación de la disfagia y la importancia de realizar estos exámenes en conjunto, debido la relevancia de la información reportada para el plan terapéutico.
Entonces ¿Cuál es nuestra misión al saber lo que la literatura ha estado reportando durante estos años?, necesitamos seguir realizando estudios comparativos y objetivos en español para llegar a toda nuestra comunidad de fonoaudiólogos hispanohablantes y así basar nuestra práctica en la evidencia sin ignorar lo que reporta la literatura. Debemos también avanzar y mejorar cada día para nuestros usuarios. Leder & Warner (2018) eran críticos en reportar que los hallazgos de este último estudio sugieren que algunos profesionales permitían que persistiera los procedimientos habituales a pesar de saber que no existe la información necesaria para participar en la toma de decisiones basada en la evidencia y justamente es esto lo que tenemos que evitar.
Nuestro trabajo ahora es concientizar el uso de exámenes instrumentales y la creación de políticas en salud que permitan el acceso a estos, sabiendo que esta información es indispensable para realizar nuestro trabajo de una forma objetiva y basando nuestra práctica en la evidencia científica Leder nos ha dejado un gran legado y en sus últimos estudios menciona. “Espero mucho rechazo de estos hallazgos. Sin embargo, es vital continuar luchando contra las falsas creencias y promover la verdad con evidencia. Recuerden, mis colegas médicos “se puede ver mucho con sólo mirar”. Sólo cuando se los cuestione con evidencia convincente de lo contrario, los patrones de práctica más antiguos perpetuados de expertos a novatos se cambiarán a favor de las pautas de mejores prácticas”. (Leder, 2015; Leder & Warner, 2018)
Referencias
Leder, S. B. (2015). Comparing simultaneous clinical swallow evaluations and fiberoptic endoscopic evaluations of swallowing: Findings and consequences. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia), 24(1), 12. https://doi.org/10.1044/sasd24.1.12
Leder, S. B., & Warner, H. L. (2018). Comparing simultaneous clinical swallow evaluations and fiberoptic endoscopic evaluations of swallowing: Changing practice patterns. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups, 3(13), 124–132. https://doi.org/10.1044/persp3.sig13.124
Martino, R., Pron, G., & Diamant, N. (2000). Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke: insufficient evidence for guidelines. Dysphagia, 15(1), 19–30. https://doi.org/10.1007/s004559910006
McCullough, G. H., Rosenbek, J. C., Wertz, R. T., McCoy, S., Mann, G., & McCullough, K. (2005). Utility of clinical swallowing examination measures for detecting aspiration post-stroke. Journal of Speech, Language, and Hearing Research: JSLHR, 48(6), 1280–1293. https://doi.org/10.1044/1092-4388(2005/089)
Steele, C. M., Molfenter, S. M., Bailey, G. L., Polacco, R. C., Waito, A. A., Zoratto, D. C. B. H., & Chau, T. (n.d.). Exploration of the utility of a brief swallow screening protocol with comparison to concurrent videofluoroscopy Exploration de l’utilité d’un bref protocole de dépistage des troubles de déglutition en comparaison avec une vidéofluoroscopie simultanée. Cjslpa.Ca. Retrieved January 28, 2023, from https://cjslpa.ca/files/2011_CJSLPA_Vol_35/No_03_214-277/Steele_Molfenter_Bailey_Polacco_Waito_Zoratto_Chau_CJSLPA_2011.pdf
