Por: Adrián Castillo-Allendes, SLP, MSc, PhD (c)

¿Sabías que algunas tareas volitivas, es decir, ejercicios vocales realizados de forma intencional y controlada, podrían ser útiles para detectar problemas de deglución? La deglución y la fonación son funciones esenciales del tracto aerodigestivo superior, interconectadas a través de mecanismos laríngeos complejos y sistemas de control neurobiológicos compartidos.

Los pliegues vocales, por ejemplo, protegen las vías respiratorias durante la deglución y facilitan las demandas vocales. Además, la presión subglótica juega un rol crucial en ambas tareas, facilitando la excursión laríngea necesaria para proteger las vías respiratorias y producir la voz (Kim & Dewan, 2021; Onwordi & Yaghchi, 2022).

Esta relación sugiere que las tareas de voz podrían ser útiles para valorar ciertos resultados deglutorios de forma indirecta y no invasiva.

¿Qué nos dice la literatura hasta ahora?

En una revisión que realizamos junto a colegas de Michigan State University, Universidad de Iowa, Universidad de Campinas y Weill Cornell Medicine, examinamos las conexiones entre voz y deglución y el potencial de tareas volitivas como herramientas complementarias para el screening deglutorio (trabajo ad portas de ser publicado).

Identificamos varias tareas fonatorias que podrían ser herramientas prometedoras para la evaluación y tratamiento de la disfunción de la deglución. Estas tareas no solo podrían ayudar a predecir riesgos de aspiración, sino que también muestran potencial para mejorar la biomecánica de la deglución.

A continuación, brevemente revisamos algunas de estas tareas.

Tareas de voz para el screening y seguimiento de la terapia deglutoria

  • Tiempo Máximo de Fonación (TMF): El TMF podría ser un predictor de problemas de deglución en poblaciones neurológicas y de edad avanzada. Valores bajos de MPT están correlacionados con mayores riesgos de aspiración (Te interesaría leer: El miedo a la aspiración no previene la neumonía por aspiración) y disfunción de deglución (Fujiki et al., 2019; Yamaguchi et al., 2018). Ko et al. (2018) vincularon el TMF con la formación del bolo y la elevación laríngea en Parkinsonismo. En sobrevivientes de accidente cerebrovascular, Lim et al. (2020) y Sayaca et al. (2020) encontraron que el TMF se correlaciona con la severidad de la disfagia y la resistencia muscular. Tabor-Gray et al. (2023) demostraron en pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica que el TMF puede predecir la seguridad de la deglución y es útil para el monitoreo remoto en telesalud.
  • Pitch Glides: Malandraki et al. (2011) y Rajappa et al. (2017) utilizaron los pitch glides, o elevaciones del tono de voz (fo) para evaluar el riesgo de aspiración silente, mostrando su efectividad en detectar penetración y aspiración, al igual que el TMF, valores bajos de fo podrían indicar mayores riesgos de alteraciones deglutorias. Por su parte, Mavrea & Regan (2019) concluyeron que los pitch glides pueden servir como herramienta inicial para evaluar el riesgo de aspiración en pacientes con enfermedades respiratorias. Venkatraman et al. (2020) descubrieron diferencias relacionadas con la edad en el movimiento del hioides durante la producción de sonidos agudos y la deglución, indicando cambios biomecánicos significativos que podrían afectar la seguridad de la deglución en adultos mayores. La presión subglótica (PSG) es crucial tanto para la producción vocal como para la elevación laríngea durante la deglución, protegiendo así las vías respiratorias (Eibling & Gross, 1996; Castillo et al., 2020). Las tareas que mejoran la PSG, como las vocalizaciones intensas, también mejoran la fuerza y eficacia de la tos, fundamentales para manejar secreciones y prevenir la aspiración (Castillo et al., 2020; El Sharkawi et al., 2002).
  • Pharyngeal Squeeze Maneuver (PSM): Fuller et al. (2009) demostraron que la maniobra de compresión faríngea, o PSM por su sigla en inglés, es una herramienta confiable para evaluar la integridad motora faríngea sin radiación. Esta maniobra se utiliza durante la Evaluación Endoscópica de la Deglución con Fibra Óptica (FEES, por sus siglas en inglés) para testar la contracción de las paredes faríngeas. Se pide al paciente que produzca un sonido agudo y prolongado mientras se observa la contracción de las paredes faríngeas. Ku et al. (2021) adaptaron esta maniobra para hablantes chinos post-radioterapia, encontrándola útil tanto para evaluar como para rehabilitar la disfagia.
  • Voz intensa y Presión Subglótica (PSG): En un estudio previo, identificamos una relación entre las tareas de voz fuerte y la presión subglótica (PSG) en individuos con enfermedad de Parkinson, evaluando la PSG mediante mediciones de presión intraoral durante tareas de vocalización de alta intensidad (Castillo et al., 2020). Encontramos que valores más altos de PSG se correlacionaban con un aumento en la presión espiratoria (PEM) y las tasas de flujo pico de tos. Evaluar tareas de voz intensa podría proporcionar información valiosa sobre la PSG y el contacto glótico. Las mejoras en la PSG a través de la terapia vocal podrían afectar positivamente la fuerza y eficacia de la tos. Este es probablemente uno de los motivos por los cuales el Tratamiento Vocal Lee Silverman (LSVT-LOUD) aumenta la PSG, mejorando la fuerza y eficacia de la tos en pacientes con Parkinson (El Sharkawi et al., 2002; Miles et al., 2017).

Mecanismos de Acción

Las tareas de voz utilizadas para la evaluación y seguimiento de la deglución se basan en la interconexión entre los sistemas neurobiológicos y biomecánicos de la voz y la deglución. Algunas tareas vocales comparten procesos fisiológicos con la deglución, vinculados con la actividad muscular y la coordinación de los músculos faríngeos y laríngeos, el cierre glótico y la presencia PSG.

La presión subglótica (PSG) es crucial tanto para la producción vocal como para la elevación laríngea durante la deglución, protegiendo así las vías respiratorias (Castillo et al., 2020; Eibling & Gross, 1996). Además, el cierre glótico efectivo interactúa con otros factores significativos como los volúmenes pulmonares y la fuerza muscular espiratoria, que juegan roles críticos en el mantenimiento de la función respiratoria e impactan directamente en la producción de voz y las respuestas protectoras laríngeas (Tabor Gray et al., 2023). Las tareas que enfatizan la duración prolongada y la aducción glótica mejoran la eficiencia de la deglución.

Además, el cierre adecuado de los pliegues vocales y la activación de la musculatura intrínseca, como el músculo tiroaritenoideo (TA) y el músculo cricotiroideo (CT), son esenciales tanto para la fonación como para la deglución efectiva (Fujiki et al., 2019; McCulloch et al., 1996; Thakar et al., 2011). Estos mecanismos neurofisiológicos subyacentes destacan la importancia de integrar tareas de voz no solo en la evaluación si no que también como complemento a la terapia de deglución tradicional (Malandraki et al., 2011; Miloro et al., 2014; Castillo et al., 2020).

Calidad de los Estudios y Necesidad de Más Investigación

A pesar de los hallazgos prometedores respecto al uso de tareas volitivas de voz como herramientas complementarias para la evaluación de la deglución, muchos estudios en esta área presentan limitaciones metodológicas. Como señalan Langmore y Pisegna (2015), la evidencia robusta para muchas terapias de deglución aún es escasa, y lo mismo aplica a las intervenciones basadas en tareas fonatorias. Estas limitaciones podrían deberse a la dificultad de controlar múltiples variables, especialmente en los resultados fisiológicos. Es crucial realizar estudios con metodologías rigurosas para establecer de manera definitiva la eficacia de estas intervenciones combinadas.

Potencial y Direcciones Futuras

Si bien hoy revisamos algunas herramientas de voz para el screening deglutorio, es importante destacar que esto también es parte del enfoque de sistemas cruzados (cross-system interactions). Este enfoque significa que con una tarea podemos evaluar dos resultados funcionales, como voz y deglución, o que a través de una terapia podemos mejorar dos funciones distintas pero relacionadas (LaGorio et al., 2008; McFarland & Tremblay, 2006).

Esto ofrece un potencial significativo para mejorar los resultados terapéuticos. Integrar tareas fonatorias en el manejo de las disfunciones deglutorias podría proporcionar un enfoque complementario, holístico y basado en la evidencia. Esto sería particularmente beneficioso para personas que presentan ambas afecciones, ya que podrían experimentar beneficios más rápidos y tratamientos más eficientes. Además, las tareas de voz volitivas, como las que revisamos, son promisorias debido a que son fáciles de incorporar en contextos clínicos, incluso como evaluación al lado de la cama (bedside assessment), no requieren gastos asociados ni implican riesgos para los pacientes.

Actualmente, estamos llevando a cabo un estudio cualitativo sobre la percepción de los fonoaudiólogos (patólogos del habla) acerca de estos enfoques. Los resultados preliminares indican que los profesionales creen que necesitan más formación en voz y deglución, y especialmente respecto a sus interacciones clínicas y fisiológicas. Esta necesidad es especialmente relevante para aquellos que trabajan en servicios de otorrinolaringología, zonas rurales y en unidades de pacientes críticos.

El creciente interés en explorar la relación entre la voz y la deglución subraya la necesidad de colaboraciones interdisciplinarias y la integración de nuevas tecnologías en la investigación. La evaluación de la percepción de los clínicos sobre estos enfoques también es vital para garantizar que las estrategias terapéuticas emergentes sean no solo científicamente sólidas, sino también aplicables y efectivas en la práctica clínica.

Referencias:

  • Castillo, A., Castillo, J., & Reyes, A. (2020). Association Between Subglottic Pressure and Pulmonary Function in Individuals With Parkinson’s Disease. Journal of Voice, 34(5), 732–737. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2019.03.001
  • Eibling, D. E., & Gross, R. D. (1996). Subglottic Air Pressure: A Key Component of Swallowing Efficiency. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 105(4), 253–258. https://doi.org/10.1177/000348949610500401
  • El Sharkawi, A., Ramig, L., Logemann, J., Pauloski, B., Rademaker, A., Smith, C., Pawlas, A., Baum, S., & Werner, C. (2002). Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT®): A pilot study. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 72(1), 31–36. https://doi.org/10.1136/jnnp.72.1.31
  • Fujiki, R. B., Oliver, A. J., Sivasankar, M. P., Craig, B. A., & Malandraki, G. A. (2019). Secondary Voice Outcomes of a Randomized Clinical Trial Comparing Two Head/Neck Strengthening Exercises in Healthy Older Adults: A Preliminary Report. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 62(2), 318–323. https://doi.org/10.1044/2018_JSLHR-S-18-0338
  • Fuller, S. C., Leonard, R., Aminpour, S., & Belafsky, P. C. (2009). Validation of the pharyngeal squeeze maneuver. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 140(3), 391–394. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2008.12.015
  • Kim, C. M., & Dewan, K. (2021). Vocal Fold Paralysis and Dysphagia. Current Otorhinolaryngology Reports, 9(2), 101–106. https://doi.org/10.1007/s40136-021-00332-y
  • Ko, E. J., Chae, M., & Cho, S.-R. (2018). Relationship Between Swallowing Function and Maximum Phonation Time in Patients With Parkinsonism. Annals of Rehabilitation Medicine, 42(3), 425–432. https://doi.org/10.5535/arm.2018.42.3.425
  • Ku, P. K. M., Vlantis, A. C., Hui, T. S. C., Yeung, D. C. M., Lee, A. K. F., Law, T., Chan, S. Y. P., Poon, E. S. M., Lee, S. Y. Y., Chan, B. Y. T., Cheung, T. Y. L., Lok, L. Y. W., Cheng, D. T. H., Li, J. W. S., Yam, K. C. W., Ho, C. S. M., Fung, K. P. T., Chan, C. S. Y., Wang, W. H. S., … Tong, M. C. F. (2021). Assessment of pharyngeal motor function using a novel velopharyngeal squeeze maneuver and a novel endoscopic pharyngeal contraction grade scale in patients with dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Head & Neck, 43(11), 3586–3597. https://doi.org/10.1002/hed.26871
  • LaGorio, L. A., Carnaby-Mann, G. D., & Crary, M. A. (2008). Cross-system effects of dysphagia treatment on dysphonia: A case report. Cases Journal, 1, 67. https://doi.org/10.1186/1757-1626-1-67
  • Langmore, S. E., & Pisegna, J. M. (2015). Efficacy of exercises to rehabilitate dysphagia: A critique of the literature. International Journal of Speech-Language Pathology, 17(3), 222–229. https://doi.org/10.3109/17549507.2015.1024171
  • Lim, J.-Y., Yoo, Y.-H., Park, C.-H., Joa, K.-L., & Jung, H.-Y. (2020). Use of the maximal phonation test for the screening of dysphagia in stroke patients: A preliminary study. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 56(1). https://doi.org/10.23736/S1973-9087.19.05818-0
  • Malandraki, G. A., Hind, J. A., Gangnon, R., Logemann, J. A., & Robbins, J. (2011). The Utility of Pitch Elevation in the Evaluation of Oropharyngeal Dysphagia: Preliminary Findings. American Journal of Speech-Language Pathology, 20(4), 262–268. https://doi.org/10.1044/1058-0360(2011/10-0097)
  • Mavrea, S., & Regan, J. (2019). The Diagnostic Accuracy of the Pitch Glide to Identify Aspiration in Patients with Respiratory Diseases: A Pilot Study. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 72(5), 331–340. https://doi.org/10.1159/000501451
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  • McFarland, D. H., & Tremblay, P. (2006). Clinical Implications of Cross-System Interactions. Seminars in Speech and Language, 27(04), 300–309. https://doi.org/10.1055/s-2006-955119
  • Miles, A., Jardine, M., Johnston, F., de Lisle, M., Friary, P., & Allen, J. (2017). Effect of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT LOUD®) on swallowing and cough in Parkinson’s disease: A pilot study. Journal of the Neurological Sciences, 383, 180–187. https://doi.org/10.1016/j.jns.2017.11.015
  • Onwordi, L. N., & Yaghchi, C. A. (2022). Airway Glottic Insufficiency. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538207/
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  • Sayaca, C., Sapcíoglu, T. Y., & Kaya, D. (2020). Does the right or left hemisphere involvement affect swallowing in patients with hemiplegia? NeuroRehabilitation, 46(4), 501–509. https://doi.org/10.3233/NRE-203089
  • Tabor Gray, L., Donohue, C., Vasilopoulos, T., Wymer, J. P., & Plowman, E. K. (2023). Maximum Phonation Time as a Surrogate Marker for Airway Clearance Physiologic Capacity and Pulmonary Function in Individuals With Amyotrophic Lateral Sclerosis. Journal of Speech, Language, and Hearing Research: JSLHR, 66(4), 1165–1172. https://doi.org/10.1044/2022_JSLHR-22-00522
  • Thakar, A., Sikka, K., Verma, R., & Preetam, C. (2011). Cricothyroid approximation for voice and swallowing rehabilitation of high vagal paralysis secondary to skull base neoplasms. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 268(11), 1611–1616. https://doi.org/10.1007/s00405-011-1614-y
  • Venkatraman, A., Fujiki, R. B., Craig, B. A., Sivasankar, M. P., & Malandraki, G. A. (2020). Determining the Underlying Relationship Between Swallowing and Maximum Vocal Pitch Elevation: A Preliminary Study of Their Hyoid Biomechanics in Healthy Adults. Journal of Speech, Language, and Hearing Research: JSLHR, 63(10), 3408–3418. https://doi.org/10.1044/2020_JSLHR-20-00125
  • Yamaguchi, S., Ishida, M., Hidaka, K., Gomi, S., Takayama, S., Sato, K., Yoshioka, Y., Wakayama, N., Sekine, K., Matsune, S., Otsuka, T., & Okubo, K. (2018). Relationship between swallowing function and breathing/phonation. Auris Nasus Larynx, 45(3), 533–539. https://doi.org/10.1016/j.anl.2017.08.009

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