Escala de Penetración y Aspiración (PAS)

En el año de 1996, Rosenbek junto a otros colegas del Veterans Administration/University of Wisconsin Swallowing Laboratory (Leer el articulo original) desarrollaron una escala la cual pudiera evaluar la severidad de una posible invasión de la vía respiratoria durante la video fluoroscopia de la deglución. Fue así como nació la Escala de Penetración y Aspiración (PAS).

La Escala de Penetración y Aspiración (PAS)se desarrolló con el objetivo de tener a la mano una herramienta que permitiera cuantificar los eventos de penetración y aspiración durante la video fluoroscopia de la deglución (Conoce mas sobre la videofluoroscopia vs FEES). En otras palabras, los que los investigadores querían era capturar el momento exacto donde se observaba el bolo viajando a través de la vía respiratoria, y determinar si la persona tenía la capacidad de expulsar o no el material. La Escala de Penetración y Aspiración (PAS) es ampliamente utilizada en la industria para la interpretación de la video fluoroscopia de la deglución y también ha sido adaptada para interpretar las observaciones durante la FEES (Steele & Grace-Martin, 2017; Colodny, 2002).

Inicialmente, la Escala de Penetración y Aspiración (PAS) contaba con 9 puntos los cuales presentaremos a continuación:

Para determinar si cada uno de los puntos describía todos los eventos de penetración (se define como la entrada del contenido del bolo al vestíbulo laríngeo por encima de las cuerdas vocales) y aspiración (se define como la entrada del contenido del bolo por debajo de las cuerdas vocales) durante la video fluoroscopia de la deglución, cuatro jueces examinaron 5 degluciones (3ml de líquidos claros) de cada uno de los 15 participantes (analizando un total de 75 degluciones) los cuales presentaban disfagia a raíz de múltiples infartos cerebrales.

Una vez completadas las observaciones, se llegó a dos conclusiones: 1) La escala lograba describir todos los eventos de penetración y aspiración 2) El punto 5 de la escala nunca se observó en las degluciones. El experimento se replicó usando tres de los jueces originales y dos grupos de participantes previamente organizados: 40 pacientes normales mayores, y 12 pacientes con cáncer de cabeza y cuello. En el grupo de pacientes sin dificultades de la deglución, se evaluaron 3 degluciones con líquidos claros por paciente. En el grupo de pacientes con cáncer de cabeza y cuello, se evaluaron 8 degluciones de varios tipos de consistencias. Estos grupos se seleccionaron con el objetivo investigar la sensibilidad del PAS en diferentes parámetros de degluciones anormales.

Los resultados de estos dos grupos revelaron los mismos resultados, la escala describía todos los eventos de penetración y aspiración presentes, y el punto 5 nunca se observó. También debe mencionarse que el punto 4 el cual sugiere que el material entra en contacto con las cuerdas vocales y es expulsado de la vía aérea ocurrió muy pocas veces.

Finalmente, Rosenbek y su equipo decidió reducir la escala original de nueve puntos, a una escala de solo 8 combinando las descripciones de los puntos 5 y 7.

La versión con 8 puntos de esta escala es multidimensional, lo cual significa que esta estudia más de un comportamiento: 1) La profundidad a la que puede llegar el bolo a invadir la vía aérea 2) La respuesta de la persona con disfagia (i.e., ¿La persona expulsa completa o parcialmente el material penetrado/aspirado? ¿O ni si quiera puede iniciar la expulsión del mismo?).

Esta escala se ha organizado de manera ordinal, esto significa que a partir del punto dos, el grado de severidad aumenta en comparación con el punto anterior. La aspiración es mas severa que la penetración, por ende, la aspiración recibe un puntaje de 6, 7 y 8, mientras que la penetración recibe un puntaje de 2 o 3 si el residuo se mantiene por encima de las cuerdas vocales y 4 o 5 si el residuo entra en contacto con las cuerdas vocales.

• La Escala de Penetración y Aspiración (PAS) no discrimina los diferentes mecanismos responsables de una posible aspiración incluyendo el derrame prematuro del bolo a vallecula, y senos piriformes, latencia del cierre del vestíbulo laríngeo, o la posible entrada de residuos al vestíbulo laríngeo después de haber sido completada la deglución.

• Es común encontrar que los proveedores de salud no están de acuerdo con un puntaje, particularmente entre los puntajes 2-5. Algunos han incluso han propuesto reducir el número de puntos en la escala. Por ejemplo, un estudio por Hind y colegas (2009) examinó la precisión de los puntajes obtenidos por fonoaudiólogas en hospitales en comparación con jueces expertos al momento de identificar un evento de aspiración usando la escala PAS. Este grupo de investigadores determinó que hubo un mejor consenso entre proveedores novatos y expertos en un rango de 3 puntos. Por el contrario, se encontró un consenso considerablemente menor para puntajes del medio (entre 4 y 5). Se dice que la precisión puntajes disminuye a medida que los proveedores tienen menos oportunidades de usarlo durante la práctica clínica.

• El uso de la escala PAS durante la FEES debe ser usado con precaución pues las diferencias metodológicas entre ambos procedimientos (FEES vs video fluoroscopia) puede alterar el puntaje. Por ejemplo, Steele y Grace-Martin (2017) mencionan que en el momento que la persona traga, y la imagen se oculta, es difícil determinar la posibilidad de que el material haya podido ser aspirado y que luego haya desaparecido de la imagen (posiblemente por haber sido expulsado a la faringe, o posiblemente porque haya alcanzado una mayor profundidad en la tráquea).

A pesar de ser una herramienta practica y comúnmente usada en nuestra practica clínica, como cualquier otra herramienta, es necesario familiarizarse con la escala, y en la medida de lo posible entrenarse para mejorar su uso. También es importante considerar las limitaciones que existen al momento de interpretar los resultados.

• Colodny, N. (2002). Interjudge and intrajudge reliabilities in fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) using the penetration-aspiration scale: A replication study. Dysphagia, 17(4), 308-315. https://doi.org/10.1007/s00455-002-0073-4
• Hind JA, Gensler G, Brandt DK, Gardner PJ, Blumenthal L, Gramigna GD, Kosek S, Lundy D, McGarvey-Toler S, Rockafellow S, Sullivan PA, Villa M, Gill GD, Lindblad AS, Logemann JA, Robbins J. Comparison of trained clinician ratings with expert ratings of aspiration on videofluoroscopic images from a randomized clinical trial. Dysphagia. 2009;24:211–7
• Nazar M, G., Ortega T, A., Godoy M, A., Godoy M, J. M., & Fuentealba M, I. (2008). Fibroscopic evaluation of swallowing. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, 68(2), 131-142. https://doi.org/10.4067/S0718-48162008000200004
• Rosenbek, J. C., Robbins, J. A., Roecker, E. B., Coyle, J. L., & Wood, J. L. (1996). A penetration-aspiration scale. Dysphagia, 11(2), 93-98. https://doi.org/10.1007/BF00417897
• Steele, C. M., & Grace-Martin, K. (2017). Reflections on clinical and statistical use of the penetration-aspiration scale. Dysphagia, 32(5), 601-616. https://doi.org/10.1007/s00455-017-9809-z