Falso/Verdadero: 5 mitos sobre la disfagia

1- ¿La aspiración puede resultar en neumonía la mayoría de las veces? 

La respuesta es…no necesariamente.

¿Sabías que la micro aspiración es un fenómeno normal que ocurre en aproximadamente el 45% de los individuos sanos durante el sueño?

Es común que la mayoría de los especialistas en el área de la deglución asuman que la aspiración puede resultar en neumonía. Sin embargo, debemos tener en cuenta que varios factores deben estar presentes para que finalmente el individuo desarrolle esta patología. Vamos a hablar sobre algunos de ellos.
Primero, ¿Qué es la neumonía por aspiración?

La neumonía es una condición respiratoria que resulta en la inflamación y/o infección de los pulmones. Esta puede ser causada por diferentes microorganismos incluyendo virus, bacterias, hongos, y parásitos. Existen varios tipos de neumonías (ej., neumonía adquirida en la comunidad, neumonías intrahospitalarias, etc.) las cuales pueden ser contraídas de diversos contextos. Nos enfocaremos en la neumonía por aspiración. Como su nombre lo indica, la neumonía por aspiración ocurre cuando se inhala material orofaríngeo o contenidos gástricos (Marik, 2001). (ej., alimento, saliva, líquidos o vómito) hacia los pulmones o las vías respiratorias y estas no pueden ser eliminadas.

¿Cuál es nuestro proceso deductivo como especialistas en el área de la disfagia?

• Material entra a vía área
• Se desplaza al pulmón
• Causa infección
• Se produce una respuesta inmune.

Sin embargo… Esta fórmula mágica no puede ser aplicada a todos nuestros pacientes, especialmente porque existe un sin número de patologías de base (ej., ACV, enfermedades neurodegenerativas, etc.) que pueden inducir a este tipo de neumonía.

Factores de riesgo para desarrollar neumonía por aspiración pueden incluir:

• Mala higiene oral
• Sobreuso de sedantes
• Sistema inmune deteriorado
• Función pulmonar deprimida
• Edad avanzada

El desarrollo de la neumonía es un proceso multifactorial. La literatura nos indica que el ambiente de los pulmones no parece ser necesariamente estéril (Dickson, 2014). Los pulmones de un individuo sano pueden tener la capacidad de soportar efectos adversos con precisión. Es por ello de que no debemos ver la aspiración y la neumonía como causa y efecto directo. Mas bien, la invitación es para que los especialistas estudien cada caso de manera independiente, y guíen sus descubrimientos clínicos con base a evaluaciones instrumentales de la deglución y exámenes que permitan esclarecer los hechos.

Te invitamos a leer nuestro artículo “El miedo a la aspiración no previene la neumonía por aspiración”

Falso. La literatura clínica nos explica que en realidad la alimentación enteral no necesariamente disminuye el riesgo de aspiración.

Intolerancia a la alimentación digestiva superior (Upper digestive feeding intolerance, UDFI) se define como el vómito durante la nutrición enteral. Esta complicación es quizás una de las complicaciones mas frecuentes durante la nutrición enteral en pacientes críticos (Mizock, 2017). Heyland et al (1995) evaluó la tolerancia a la nutrición enteral en pacientes en la unidad de cuidados intensivos y concluyo que solo el 35% toleraron la nutrición enteral. Un alto volumen gástrico residual (Gastric Residual Volume GRV) fue la razón más frecuente para disminuir o descontinuar la nutrición enteral. Montejo (1999) identifico que el 63% de los pacientes críticos desarrollaron una o más complicaciones gastrointestinales durante el curso de la nutrición enteral. Dziewas et al (2004) estudió pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos los cuales estaba siendo alimentados por sonda nasogástrica. Su estudio identificó una incidencia de neumonía del 44% la cual típicamente se desarrolló entre el segundo y el tercer día después del accidente cerebrovascular.

Los contenidos gástricos son estériles en condiciones normales, sin embargo, cambios en el PH gástrico inducido con el objetivo de disminuir el crecimiento bacteriano puede resultar en un ambiente donde organismos potencialmente patogénicos pueden desarrollarse (Garvey, 1989). En el caso de existir aspiración de material gástrico en pacientes con alimentación enteral, este puede resultar en una infección pulmonar a consecuencia de presencia bacteriana en el contenido gástrico (Son et al, 2017).

Si el mecanismo de defensa en el individuo como el reflejo tusígeno y/o el aclaramiento mucociliar (mecanismo de autolimpieza de la mucosa nasal), se encuentran intactos, la aspiración de contenido gástrico colonizado puede no resultar en una infección pulmonar.

Falso. A pesar de que la electroestimulación muscular ha tomado fuerza como método terapéutico para el manejo de la disfagia, es importante conocer y entender para que personas este método está contraindicado.

La electroestimulación muscular (EMS) fue propuesta como un novedoso método terapéutico para el manejo de la disfagia a finales de los años 80. La literatura de la electroestimulación muscular en la rehabilitación de miembros está bien establecida (Perez et al, 2002). Sin embargo, los protocolos que aplican el uso de electroestimulación muscular para mejorar la función de los procesos deglutorios han demostrado diversos resultados.

La electroestimulación muscular se usa en un musculo inervado para incrementar la fuerza muscular. Este tipo de estímulo facilita la contracción muscular durante una actividad funcional (Carnaby-Mann & Crary, 2007)

Algunas de las contraindicaciones para el uso de la estimulación incluyen:

• Empleo de marcapasos
• Epilepsia
• Irritación de piel, quemaduras o heridas, enfermedades que afecten el metabolismo muscular (diabetes, hipertensión, obesidad)
• Nivel cognitivo y de conciencia
• Cardiopatías
• Hiposensibilidad & hipersensibilidad
•  Patologías inflamatorias (artritis)

Es necesario considerar que se requiere un entrenamiento específico en esta área.

Falso. Como fonoaudiólogas tenemos la tarea de evaluar no solo la seguridad, pero también la eficiencia de la consistencia que recomendamos a nuestros pacientes. Es necesario entonces analizar signos de fatiga (¿nuestro paciente se toma más de 30-45 minutos para terminar una comida?), presencia de signos de aspiración o penetración de acuerdo con las cantidades (¿El paciente presenta tos o cambios en la calidad vocal?), identificar cual es la herramienta mas segura para consumir los alimentos. Es necesario el trabajo interdisciplinario para asegurarnos de que todas nuestras decisiones han sido discutidas con el equipo médico.

Verdadero. A pesar de que existen varias etiologías que pueden causar la disfagia, una de las menos exploradas es la disfagia inducida por el uso de medicamentos. Este tipo de disfagia es mucho más común en nuestra práctica clínica de lo que la literatura nos muestra. En 1970, se reportó el primer caso de lesión esofágica causada por píldoras y capsula (Boyce, 1998). Mas tarde, la literatura dio paso a la clasificación de la disfagia inducida por medicamentos en 3 categorías (Balzer, 2000):

• Disfagia como un efecto secundario
• Disfagia como complicación de una acción terapéutica
• Lesión esofágica causada por un medicamento

Es de vital importancia recolectar información detallada al momento de la evaluación, que permita determinar cuál medicamento puede generar un efecto adverso en los mecanismos de la deglución.

• Bice, E., Van Sickle, A (2020) Aspiration Pneumonia: The More We Learn the Less We Know. Dysphagia Café https://dysphagiacafe.com/2020/09/17/aspiration-pneumonia-the-more-we-learn-the-less-we-know/
• Carnaby-Mann, G. D., & Crary, M. A. (2007). Examining the evidence on neuromuscular electrical stimulation for swallowing: A meta-analysis. Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 133(6), 564. https://doi.org/10.1001/archotol.133.6.564
• Dickson, R. P., Erb-Downward, J. R., & Huffnagle, G. B. (2014). Towards an ecology of the lung: New conceptual models of pulmonary microbiology and pneumonia pathogenesis. The Lancet Respiratory Medicine, 2(3), 238-246. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(14)70028-1
• Dziewas, R. (2004). Pneumonia in acute stroke patients fed by nasogastric tube. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 75(6), 852-856. https://doi.org/10.1136/jnnp.2003.019075
• Garvey, B. M., McCAMBLEY, J. A., & Tuxen, D. V. (1989). Effects of gastric alkalization on bacterial colonization in critically ill patients: Critical Care Medicine, 17(3), 211-216. https://doi.org/10.1097/00003246-198903000-00002
• Heyland, D., Cook, D. J., Winder, B. Rpd., Brylowski, L., Van deMark, H. Rpd., & Guyatt, G. (1995). Enteral nutrition in the critically ill patient: A prospective survey. Critical Care Medicine, 23(6), 1055-1060. https://doi.org/10.1097/00003246-199506000-00010
• Introducción a la neumonía—Trastornos del pulmón y las vías respiratorias. (s. f.). Manual MSD versión para público general.://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-del-pulm%C3%B3n-y-las-v%C3%ADas-respiratorias/neumon%C3%ADa/introducci%C3%B3n-a-la-neumon%C3%Ada
• Komiya, K., Ishii, H., & Kadota, J. (2015). Healthcare-associated pneumonia and aspiration pneumonia. Aging and Disease, 6(1), 27. https://doi.org/10.14336/AD.2014.0127
• Langmore, S. E., McCulloch, T. M., Krisciunas, G. P., Lazarus, C. L., Van Daele, D. J., Pauloski, B. R., Rybin, D., & Doros, G. (2016). Efficacy of electrical stimulation and exercise for dysphagia in patients with head and neck cancer: A randomized clinical trial: Electrical Stimulation for Head and Neck Cancer Dysphagia. Head & Neck, 38(S1), E1221-E1231. https://doi.org/10.1002/hed.24197
• Marik, P. E. (2001). Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. New England Journal of Medicine, 344(9), 665-671. https://doi.org/10.1056/NEJM200103013440908
• Mizock, B. A. (2007). Risk of aspiration in patients on enteral nutrition: Frequency, relevance, relation to pneumonia, risk factors, and strategies for risk reduction. Current Gastroenterology Reports, 9(4), 338. https://doi.org/10.1007/s11894-007-0039-7
• Montejo, J. C. (1999). Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Critical Care Medicine, 27(8), 1447-1453. https://doi.org/10.1097/00003246-199908000-00006
• Pérez, M., Lucia, A., Rivero, J.-L., Serrano, A., Calbet, J.-A., Delgado, M., & Chicharro, J. (2002). Effects of transcutaneous short-term electrical stimulation on M. vastus lateralis characteristics of healthy young men. Pflügers Archiv – European Journal of Physiology, 443(5), 866-874. https://doi.org/10.1007/s00424-001-0769-6
• Son, Y. G., Shin, J., & Ryu, H. G. (2017). Pneumonitis and pneumonia after aspiration. Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine, 17(1), 1. https://doi.org/10.17245/jdapm.2017.17.1.1