Deglución y Alimentación: Hacia un Nuevo Marco Conceptual (Parte 1)

Por: Flgo. Gabriel González M.

Desde las primeras publicaciones de Larssen (1972) y Logemann (1983), hasta nuestros días, el área de la deglución/alimentación ha tenido un sin número de avances tanto en la evaluación como en el manejo de esta. Cada semestre nuevos protocolos nacen, y se mejoran recursos terapéuticos clásicos; basados en nueva evidencia y tecnología. Personalmente, creo que somos unos afortunados en vivir en nuestros tiempos con estos niveles de avances que mejoran nuestra práctica profesional y la vida de los usuarios.

Sin embargo, es necesario reestructurar desde los cimientos nuestras concepciones mas centrales, a fin de considerar opciones y/o aportes, que quizás nuestros antepasados por el incipiente desarrollo del área, no consideraron. Dentro de estas, considero pertinente y fundamental reestructurar el concepto de “deglución”, y como esta, cada vez mas se interrelaciona con la alimentación.

Partiendo desde la base, la definición mas usada y clásicamente aceptada por la mayoría de la comunidad científica es la provista por la bien llamada “Madre de la Deglución”, la inmensa Jeri Logemann, quien, en la segunda edición de su libro, propone su definición de deglución:

“Actividad neuromuscular compleja, que considera una serie de movimientos coordinados de la cavidad bucal, faringe y esófago, cuyo fin último es permitir que líquidos, sólidos y saliva sean transportados desde la boca al estomago”.
(Logemann, 1997).

Esta ha sido quizás, la definición mas comprendida para estudiar el proceso deglutorio, es de hecho, de esta definición, donde numerosos autores citan en sus artículos y proponen sus aportes al área. Es tanto así, que en la actualidad postreros libros dedicados al área aún conservan los conceptos de Logemann al estudiar la deglución, como se verá a continuación:

“La ingestión se refiere a varias funciones que comienzan con llevar la comida a la boca haciendo una incisión, morder o sorber la comida y/o el líquido… varía a lo largo del ciclo vital”.
(Shaker, Belafsky, Postma y Easterling, 2013).

“Una serie de movimientos que promueven el transporte en bolo desde la boca al estomago… se observan diferencias entre niños y adultos”.
(Saitoh, Pongpipatpaiboon, Inamoto y Kagaya, 2017).

“La deglución implica coordinación de secuencias de activación e inhibición por más de 25 pares de músculos de: boca, faringe, laringe y esófago. Es la comprensión de cómo las estructuras de la cabeza y el cuello interactúan y se coordinan para lograr las presiones de propulsión requeridas para la deglución normal”.
(Leonard y Kendall, 2019).

De las anteriores definiciones, entre muchas otras, se deprenden ideas centrales de, a que nos referimos cuando se hablamos de deglución, se puede concluir que:

Estos conceptos han acompañado al área hasta nuestros días, sin embargo con el avance de la evidencia y la tecnología, hemos podido descubrir que, al parecer el proceso es mucho mas complejo que nuestras anteriores definiciones. Es tan así, que en el último tiempo se ha tornado tan “básica” u “obvia” la definición de deglución que existen libros de verdaderas eminencias en deglución que ni siquiera, reflexionan o definen a que se refieren cuando hablan de deglución.

Con el fin de seguir el orden anterior, revisaremos las conclusiones clásicas en deglución e intentaremos determinar si dichas afirmaciones pueden mantenerse en la actualidad.

a. ¿La degluciones un proceso grande y complejísimo?

Una fecha que considero clave a la hora de hablar de este tema, es en el año 2001, ya que, la Organización Mundial de Salud (OMS) crea una categorización de todas las estructuras y funciones del cuerpo tipificándolas en códigos con una respectiva forma jerárquica, hablamos de la “Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud” (CIF, 2001).

La CIF, se ha convertido en un complejísimo sistema de planificación y categorización terapéutica, ya que ordena las estructuras corporales de todo el cuerpo (CIF, 2001), se utiliza cada vez mas en diversos centros de salud, establecimientos de rehabilitación y universidades (Stucki y Grimby, 2004; Grill et al., 2005; Jiménez, 2016) . Sin embargo, resulta paradójico o casi inverosímil reconocer que la “función deglutoria” o “deglución” (que según Queiroz (2002), se realiza alrededor de 600 veces al día) no aparece en ninguna parte de dicho documento, lo que llama poderosamente la atención.

Para la CIF la deglución es un proceso puntual, demasiado escueto para todo el cuerpo y lo tipifica dentro de las “Funciones relacionadas con la digestión” (Código: b510). Dentro de estas se incluyen: morder, eructar, masticar, salivar, tragar, entre otras. O sea, dicho de otro modo, no existe ninguna diferencia jerárquica para la CIF entre “tragar” y “masticar” (CIF, 2001), algo que para nosotros como especialistas en deglución es abismalmente distinto, claramente “tragar” es mucho mas complejo que “masticar”.

Este análisis es interesante y lleva a cuestionar los límites de la deglución y nuestros conceptos sobre su análisis. Al parecer la digestión e ingestión engloban al acto deglutorio.

Sobre la complejidad de la deglución, podemos seguir manteniendo esta afirmación, ya que claramente el desarrollo del área ha creado verdadera literatura especializada por: ciclo vital (pediátrica v/s adulta); por tipo de tratamiento (farmacológico v/s no farmacológico) y por condición de salud (Accidente Cerebro Vascular, Síndrome Parkinsioniano, entre otras variables).

De echo en la actualidad cada vez es mas común la creación de sociedad, entidades, maestrías y doctorados en el área. Que hace 10 años atrás no existían.

Otro antecedente relevante, es el concepto de alimentación, interesante es la definición de la “Food and Agriculture Organization” (FAO), parte de las Naciones Unidas, quién en su glosario de términos definen la alimentación como : “Proceso consciente y voluntario que consiste en el acto de ingerir alimentos para satisfacer la necesidad de comer” (FAO, s.f). Claramente esta definición aporta varios antecedentes al concepto de “deglución”, que no son consideradas en las definiciones clásicas.

Continuando con la idea anterior, el movimiento “5 al día” (movimiento internacional que promueve el consumo de al menos 5 raciones de frutas y hortalizas para todo el mundo), aporta mas antecedentes al concepto de alimentación, quién la define como:

“Conjunto de acciones mediante las cuales se proporcionan alimentos al organismo. Abarca la selección de alimentos, su cocinado y su ingestión. Depende de las necesidades individuales, disponibilidad de alimentos, cultura, religión, situación socioeconómica, aspectos psicológicos, publicidad, moda, etc. Los alimentos aportan sustancias que denominamos nutrientes, que necesitamos para el mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades” (5 al día, s.f).

A modo personal, propongo un cuadro sumativo donde se pueden contrastar visualmente las diferencias de los conceptos ligados a la alimentación (fig. 1); lo que considero relevante, es que no solo debemos entender el proceso deglutorio, sino que, no podemos sacar la deglución de la alimentación, son procesos intrínsecamente relacionados.

Figura 1: Conceptos ligados en Alimentación/Deglución. Fuente: Elaboración propia del autor.

Por lo tanto ¿La deglución un proceso grande y complejísimo? Si podemos concluir que es un proceso complejo, mas para otras organizaciones y constructos teóricos, la alimentación es un proceso aún mas relevante e integral, y donde debería estar el foco de nuestra práctica.

b. ¿La deglución es un proceso principalmente motor?

Podemos estar seguros que gran parte del acto deglutorio es un proceso de motor, estructuras corporales se reclutan para movilizar elementos alimenticios (comida, líquidos); como no alimenticios (saliva, fármacos, sondas, entre otros). Pero es fundamental analizar las otras competencias e interrelaciones de la deglución.
La deglución es un proceso sensorial, la percepción a través de los sentidos. La vista, el gusto, el olfato, la audición permiten percibir los alimentos, distinguirlos y valorarlos, siendo de suma importancia para la supervivencia (Hernández et al., 2018).

Es una actividad cognitiva, se ha demostrado que los dominios como memoria asociativa, reconocimiento, razonamiento, atención, entre otros, pueden controlar y/o modificar la dinámica de la deglución (Dodderi, Philip, & Mutum, 2017).

También tiene especial realce la emotividad en deglución, ya que como propone Palomino (2020), las emociones, son un proceso físico y mental con respuestas cognitivas, fisiológicas y conductuales, por lo tanto, las emociones tendrían un rol fundamental en la elección, calidad y cantidad de los alimentos ingeridos.
En base a todos los puntos anteriores, podemos describir que el proceso de deglución, cada vez mas recluta otros factores, mas que solo el apartado motor.

c. ¿La deglución comienza en la boca?

Clásicamente se ha estudiado la deglución como un acto que va “desde la boca al estomago”; de echo las subdivisiones clásicas de la deglución las pueden dividir entre 4 etapas (preparatoria oral, oral, faríngea y esofágica). Por lo tanto, los procesos anteriores no son considerados dentro de esta actividad.

Sin embargo, Leopold y Kagel (1997); proponen una “nueva” fase/etapa de la deglución, llamada “Fase Anticipatoria”, definida como: “Una etapa preoral, previa al consumo de alimentos, compuesta por input sensoriales (salivación, olfato, vista y audición) y recuerdos cognitivos asociadas a las experiencias de la alimentación”. Es importante resaltar que estos autores ya proponían cambiar el concepto de “deglución”, por el de “ingestión”, cambio que acogió la CIF.

Por lo tanto, la “fase anticipatoria”, sería una etapa de regulación y adaptación antes que el alimento entre en cavidad oral. Sobre este fenómeno, diferentes autores han confirmado las interrelaciones, restricciones y potencialidades sobre la deglución; se revisan algunos de ellos a continuación:

1. Brodsky et al., (2012), describió que la cognición regula parámetros de la alimentación (tiempo, cantidad de comida, entre otros).
2. Harrar & Spence (2013) concluyeron que el tipo de cubierto con el que se ingiere un alimento, afecta al sabor, textura, cantidad y densidad de los alimentos.
3. Elder & Mohr (2016), experimentan el “efecto crunch” y el feedback auditivo ligado a la alimentación, también concluyen que dependiendo del feedback auditivo, se afectará la cantidad de comida que se ingiere.
4. Vicario et al., (2017), estudió los estímulos visuales (comida en mal estado y caras de asco/disgusto) y como estos afectan el proceso de alimentación, concluyendo que la información visual de asco o disgusto previa al alimento, produce inhibición anticipatoria de lengua y la reducción en la estimulación eléctrica de circuitos corticales.

Por lo que, en base a todo lo presentado anteriormente, continuar pensado que la deglución “comienza en la boca” es desestimar toda la nueva evidencia sobre su desarrollo. Importante resaltar que ya hay autores de renombre que consideran la etapa anticipatoria dentro de su constructo teórico (Daniels, Huckabee, & Gozdzikowska, 2019).

Parte 2 abarcará los siguientes aspectos:

• La deglución es solo una actividad de transporte (movilidad) de elemento físicos.
• La deglución es un proceso variable solo en el ciclo vital.
• Conclusiones

Referencias

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