Deglución y Alimentación: Hacia un Nuevo Marco Conceptual (Parte 2)

Por: Flgo. Gabriel González M.

Ver aquí Parte 1 del Artículo

d. ¿La deglución, es solo una actividad de transporte (movilidad) de elemento físicos?

Muy relacionado con el apartado motor de la deglución, es clásicamente descrito que la deglución es una actividad de transporte, pero no se deben desestimar los input sensoriales de la alimentación.

Un modelo teórico ampliamente utilizado, es el propuesto por Ertekin (2010), quién demuestra que la deglución voluntaria comienza desde los input sensoriales de los nervios craneales y desde ahí se envían las aferencias hacia corteza cerebral y el núcleo del tracto solitario (fig. 2).

Durante el último tiempo, diferentes autores han propuesto avances sobre el rol de la sensorialidad en la deglución, resaltamos algunas de esas conclusiones:

• Las vías sensoriales informan a los centros de control neural sobre el proceso de masticación para que el bolo se prepare con la consistencia deseada y las fuerzas de propulsión lingual se adapten para transportar el bolo de manera eficiente hacia la faringe (Takahashi, Miyamoto, Terao & Yokoyama, 2007).
• La información sensorial modifica la intensidad de la deglución esofágica y desencadena el peristaltismo secundario (Dong, Loomis & Bieger, 2001).
• La entrada sensorial influye sinápticamente en múltiples vías, tanto corticales como del tronco encefálico, para desencadenar la deglución, alterar la actividad motora y activar simultáneamente las vías ascendentes, que modulan reflexivamente la actividad motora a lo largo de la secuencia de deglución (Lowell, et al., 2008).

Continuando con la idea anterior, en el año 2019 se propone el concepto de “disfagia sensorial”, como un tipo de trastorno de la deglución, secundario a la pérdida sensorial en alguna zona orofaríngea, sin disfunción motora primaria (Santoso, Kim & Paydarfar, 2019).

Estos autores exponen 3 casos de disfagias idiopáticas sin compromiso muscular, pero con una pérdida sensorial laringofaríngea al mapeo sensorial endoscópico. Los autores concluyen que, la disfagia sensorial, debe clasificarse como una forma distinta de trastorno, al de la motilidad de la deglución; por lo que, la pérdida sensorial puede causar disfagia sin disfunción motora primaria (Santoso, Kim & Paydarfar, 2019).

Concluyendo con este apartado, es muy interesante revisar la publicación de Steele & Miller (2010); quienes describieron todas las vías y mecanismos sensoriales ligados en el control de la deglución; describiendo que: la presión, los estímulos táctiles, químicos, térmicos y carbonatados, pueden modular, provocar y rehabilitar la deglución.

Con todo lo dicho anteriormente, la deglución no es solo una actividad de transporte, la movilidad de estructuras y fluidos está mediado, modulado y provocado por la estimulación sensorial en la zona pre oral, oral, laríngea, faríngea y esofágica.

e. ¿La deglución es un proceso único y estable en los seres humanos?

De forma fisiológica, incluso antes del nacimiento los seres humanos practicamos el acto deglutorio (Popescu, 2008), diversos autores han comparado el rendimiento de la deglución únicamente en dos factores por: (1) tipo de trastorno (Takisawa et al., 2016); y (2) por edad (Ruark et al., 2002).

Nuevas metodologías y con el avance de la investigación se han podido establecer algunas interrogantes retóricas dignas de mencionar:

• ¿Cuales son los parámetros para referirnos a una deglución normal de una patológica?
• ¿Dónde están los límites entre la normalidad, la funcionalidad y la patología en deglución?
• ¿Qué otros factores pueden interferir el curso de la deglución?

• ¿Se conocen todos los parámetros fisiológicos de una deglución normal?
• ¿Un usuario sin sintomatología, debería tener un tratamiento en deglución?

Con todas estas preguntas, las nuevas evidencias en deglución/alimentación plasman la necesidad de dejar claro un punto: “TODAS LAS PERSONAS TRAGAN DE FORMA DISTINTA”.

Por muy lógico que parezca, es complejo definir el concepto de deglución normal y en varias ocasiones estos procesos fisiológicos pueden malinterpretarse erróneamente como alteración, cuando en verdad no lo son.

Algunas investigaciones declaran que estos errores pueden variar entre un 77%-92% de las evaluaciones videofluoroscopicas (Vose et al., 2018). Otros autores sugieren que diferentes tipos de razonamiento clínico puede dar conductas a seguir diametralmente opuestas en personas con trastornos de la deglución/alimentación (McAllister et al., 2020).

A continuación dejamos algunos datos de procesos fisiológicos de la deglución, que son por lo menos peculiares:

• La respuesta motora orofaríngea (RMOF) no siempre se activa en el músculo palatogloso (pilares anteriores), evidencias han demostrado que el bolo puede llegar a valléculas, sin desencadenar RMOF (Martin-Harris et al., 2007).
• Penetración laríngea de alimentos y líquidos. Todas las personas penetran y algunos pueden llegar a nivel 2 o 3 en la escala de penetración-aspiración de Rosenbeck. El punto a considerar no es si la persona penetra, sino la frecuencia de penetración laríngea (Ejemplo: penetrar 1 vez por semana, versus penetrar todos los días) (Rosenbeck et al., 1996).
• En consistencias sólidas, no hay cierre posterior lingual, el alimento pasa orofaringe sin iniciar RMOF (Matsuo & Palmer, 2009).
• En personas sin trastornos de la deglución, la apertura del esfínter cricofaríngeo difiere significativamente con personas más jóvenes versus personas mayores. (Leonard, Kendall & McKenzie, 2004b).
• En algunas personas bolos de 1 a 2 ml son mas difíciles de tragar que bolos grandes (20 ml) (Leonard, Kendall & McKenzie, 2004a).
• Las fuerzas linguales difieren en las experiencias musculares previas; es así como, corredores y levantadores de pesas, difieren en tiempos e intensidad de presión lingual. (VanRavenhorst-Bell et al., 2018).

Con todo lo descrito anteriormente, si bien la edad es un factor a considerar dentro de la deglución/alimentación, existen un sin número de variables que pueden repercutir en la fisiología de la deglución.

En base a lo anterior pensar que la deglución es un proceso único y estable es un error, la evidencia nos describe que, la deglución es un espectro de habilidades, donde diferentes aspectos confluyen para dar un resultado individual y heterogéneo entre cada persona.

La intención principal de este artículo radica en la posibilidad de entender la deglución/alimentación dentro de un nuevo marco conceptual, avanzando a terrenos cada vez más integrales y heterogéneos.

La importancia de la alimentación por sobre la deglución, la consideración de ver la deglución mas allá de un acto de movilidad, los inmensos aportes que realiza la sensorialidad en el acto deglutorio, mas, el sin número de variables que confluyen a entender la deglución como un espectro, mas allá de un acto único; son los aspectos mas relevantes en este articulo.

Es mi deseo que, la próxima vez que hablemos, evaluemos y tratemos esta habilidad, cada vez mas tengamos en consideración lo escrito anteriormente.

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