FONOAUDIOLOGÍA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Por: Ana Laura Valencia, Micaela Lorenzo, Shirley Betsabe

La medicina intensiva se ocupa del paciente crítico, aquél que presenta alteraciones fisiopatológicas que han alcanzado un nivel de gravedad tal que representan una amenaza potencial para su vida y que son susceptibles de recuperación:

• Enfermedad grave.
• Potencial de revertir la enfermedad.
• Necesidad de asistencia y cuidados de enfermería continuos.
• Necesidad de un área tecnificada.

(Aguilar García & Martínez Torres, 2017)

Los pacientes críticamente enfermos, especialmente aquellos que reciben ventilación mecánica (en adelante AVM, por sus siglas en inglés), a menudo tienen dolor, ansiedad, disnea, y otras formas de distrés producto de estos procedimientos invasivos. (Carini, 2020).

____________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué procedimientos se llevan a cabo en la UCI e impactan en la deglución y comunicación?

En pacientes con AVM se emplean técnicas que se utilizan para ayudar a los pacientes a tolerar los procedimientos médicos y a adaptarse al ventilador:

1. SEDACIÓN Y ANALGESIA

• • Sedación: Es un estado de transición entre la conciencia y la pérdida de la misma, ayuda a reducir la ansiedad, el dolor y la agitación.
  • Analgesia: Es un término que describe la capacidad de bloquear el dolor.
  • Sedoanalgesia: Es la combinación de sedación y analgesia.

Ambas técnicas permiten que el paciente se mantenga tranquilo, sea sensible a estímulos, se adapte al ventilador, disminuye el trabajo respiratorio y mejore la sincronía con el ventilador.

Algunos de los fármacos que se utilizan para la sedación son el midazolam y el lorazepam. (Olmos et al., 2019) (Rivera Brenes, 2002)

Está descrita la relación entres el uso de fármacos utilizados para este tipo de procedimientos y la disminución en la frecuencia de las degluciones. (Te interesaría leer: DISFAGIA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS: ADAPTADO BALZER, 2000)

2. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Y LA VENTILACIÓN MECÁNICA.

Como sabemos, la intubación orotraqueal es la principal forma de ventilación mecánica en la UCI, lo cual consiste en atravesar un tubo desde la boca hacia la tráquea, permitiendo ventilar al paciente y proteger la vía aérea. Cuando el paciente logra disminuir el requerimiento del soporte ventilatorio se procede a la extubación que consiste en la extracción del tubo endotraqueal. Este procedimiento puede tener consecuencias sobre algunas funciones laríngeas, aumentando el riesgo de disfagia post extubación (DPE).

Se ha estudiado el efecto de la estimulación oromotora preventiva en paciente intubado con el objetivo de favorecer la recuperación de la función deglutoria a largo plazo. Se demostró una disminución de los efectos adversos post extubación. Este trabajo sugiere que la estimulación orofaríngea preventiva puede disminuir los efectos adversos post extubación, gracias al mantenimiento de la musculatura involucrada en procesos de deglutorios. (Hwang et al., 2007)

Consideramos de suma urgencia participar en la toma de decisiones junto con el equipo multidisciplinario, aportando información acerca de los parámetros deglutorios observados en cada paciente, para determinar si el paciente tiene predictores de fallo o éxito de extubación.

3. PROLONGACIÓN DE LA AVM Y TRAQUEOSTOMÍA

Existen diversas causas por las cuales un paciente no logra ser desvinculado de la asistencia ventilatoria mecánica (VMP), una de ellas es que aun sea irresoluta la patología que lo llevó a necesitar dicha asistencia, por lo cual, si esta necesidad se prolonga en el tiempo (cuando el paciente requiere ventilación mecánica por más de 21 días, al menos 6 horas diarias), existen recomendaciones pragmáticas de proceder en la desvinculación mediante la traqueostomía. (“Mechanical ventilator liberation protocol. Recommendation based on review of the evidence”, 2023)

LA TRAQUEOSTOMÍA

Es el procedimiento que implica la colocación percutánea o quirúrgica de un tubo a través de la parte anterior del cuello hacia las vías respiratorias, puede estar indicado para facilitar la desconexión de la ventilación mecánica, aliviar la obstrucción de las vías respiratorias, etc. Por otro lado, puede permitir la reducción de la sedación, mejora la seguridad y comodidad del paciente y disminuye los costos generales de la atención. (Whitmore et al., 2020)
Si bien su realización origina beneficios al facilitar el manejo médico, por otro lado perjudica la fisiología de la respiración, la comunicación y la deglución (Delprado Aguirre & Laverde Buitrago, 2023).

Si bien algunos estudios sugieren que la traqueotomía no empeora la deglución en los pacientes críticos o no se encontraron diferencias significativas en la biomecánica deglutoria antes y después de ser decanulados; muchas veces coexisten trastornos de la deglución en los pacientes traqueotomizados (Alvo & Olavarría, 2014).

____________________________________________________________________________________________________________________

ROL DEL FONOAUDIÓLOGO EN LA UCI

No solo consiste en evaluar posibles alteraciones de la deglución, sino que también se plantea un enfoque preventivo con el objetivo de minimizar las secuelas propias de los procedimientos invasivos realizados en la UCI como así también los efectos que puedan sobrevenir por el desuso de las funciones laríngeas. (Tobar, 2021) Desde esta perspectiva podemos dividir el abordaje fonoaudiológico según las características de los pacientes en:

A) PACIENTE CRÍTICO AGUDO (PCA):

Desde un enfoque proactivo, aborda desde el principio las posibles dificultades para deglutir. Abarca la primera instancia del paciente en la UCI, cuando aún se encuentra con AVM mediante IOT y generalmente requiere de algún grado de sedoanalgesia, por lo cual encontramos:

1. Pacientes no cooperativos, donde los objetivos principales son mantener las funciones existentes y minimizar las secuelas propias de la estancia en UCI. Esto implica:

• Motricidad orofacial: ejercicios pasivos con el fin de preservar el tono muscular, la elasticidad y la amplitud de movimiento. Se emplean comúnmente técnicas como estiramientos, masajes y ejercicios pasivos de amplitud de movimiento. La higiene bucal regular es esencial para prevenir complicaciones.
• Estimulación sensorial: puede ayudar a mantener los patrones motores orales. Técnicas como enfriar las secreciones orales y usar pequeñas cantidades de lubricantes orales pueden ser beneficiosas.
• Minimizar los efectos de los procedimientos invasivos: el manejo cuidadoso de la presión del manguito y la succión es crucial para prevenir daños traqueales y otras complicaciones.(Tobar, 2021).

2. Pacientes cooperativos, donde el terapeuta puede agregar a las intervenciones anteriores ejercicios más activos para mejorar la fuerza y la coordinación:

• Estrategias cognitivas y comunicativas: La comunicación aumentativa y alternativa (CAA) se emplean para apoyar la comunicación y humanizar la estadía en UCI del paciente. (Tobar, 2021a). 

B) PACIENTE CRÍTICO CRÓNICO (PCC):

Es aquel que no logra el destete de la ventilación mecánica (VMP) y debió ser traqueostomizado. Se acompaña de una serie de características que impactan significativamente la salud del paciente, a saber:

Alteraciones Fisiológicas

• Debilidad muscular: La VMP, junto con alteraciones endocrinas e inflamatorias crónicas, provoca miopatía y neuropatía. Estas condiciones conducen a una pérdida de masa muscular y debilidad generalizada.
• Cambios neurológicos: El delirium y, en casos más severos, el coma son alteraciones neurológicas frecuentes en estos pacientes.
• Deficiencias nutricionales: La mala absorción de nutrientes y el aumento del catabolismo contribuyen a un estado nutricional comprometido.
• Mayor susceptibilidad a infecciones: La inmunosupresión asociada a la enfermedad crítica crónica incrementa el riesgo de infecciones.

Debemos entender entonces, en un amplio sentido, que la enfermedad crítica crónica afecta todos los aspectos del cuidado del paciente, desde la esfera física a la psicológica, pasando por lo familiar y lo social. (Madrid & McGee, 2019)

En el manual del The National Tracheostomy Safety Project (NTSP) y el documento de posición del Royal College of Speech and Language Therapists (RCSLT) destacan la experiencia clave de los terapeutas del habla y el lenguaje dentro del equipo en la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de las dificultades de comunicación y deglución, lo que contribuye significativamente al logro de la decomplejización.

Como describimos en el PCA, a fines prácticos, podemos encontrarnos con pacientes colaboradores y no colaboradores con o sin ventilación mecánica. Dependiendo de estas características planificaremos el abordaje. Si el paciente no coopera entonces el abordaje de la deglución suele verse limitado y generalmente pueden encontrarse aún en situaciones de inestabilidad clínica, sin embargo, de igual manera debemos adoptar una actitud proactiva y desde nuestros conocimientos podemos contribuir a la psicoeducación del equipo interdisciplinario, brindar pautas sobre aspectos como la higiene oral y el cambio de SNG para evitar la contaminación microbiana a nivel orofaríngeo y favorecer la frecuencia de las degluciones como así también contribuir en la alineación de la cánula y estabilización de la tubuladura para evitar lesiones en la vía aérea. En tal caso, nos centramos en el abordaje desde el manejo pasivo. Por otro lado, en el paciente que colabora, a grandes rasgos planteamos como objetivos restablecer la seguridad y eficacia deglutoria como así también la capacidad de comunicación verbal desde recursos y métodos que implican la participación y seguimiento de órdenes. Sea cual sea la estrategia elegida debemos conocerla y adaptarla a nuestros objetivos y a las características del paciente.

_____________________________________________________________________________________________________________________

Manejo fonodeglutorio del paciente traqueostomizado

Aunque no existe un consenso o manual de procedimiento establecido para la evaluación y tratamiento de pacientes con vía aérea artificial, resaltamos los puntos esenciales a considerar desde nuestra área y que además destacan nuestra intervención en el proceso de descomplejización, basándonos en la combinación de evidencia científica y experiencia profesional. Es importante tener en cuenta que ambas instancias se solapan constantemente en función de la evolución del paciente que se encuentra en permanente cambio:

1. Considerar la historia clínica del paciente, el estado clínico general y la función de los diversos sistemas implicados en la deglución (musculoesquelético, respiratorio, nervioso y digestivo). (Te interesaría leer: Revision de la historia clínica)
2. Valorar la existencia o ausencia de degluciones espontáneas, ante la orden y ante el estímulo con el fin de basar el porvenir de las intervenciones y los recursos pertinentes por emplear en el tratamiento.
3. Evaluar tolerancia al desinflado del balón de neumotaponamiento (BNT) o cuff.

Si bien se conoce la controversia respecto al impacto del cuff en la seguridad de la vía aérea, la Tracheostomy Clinical Excellence Network (CEN) destaca la importancia de esta práctica ya que permite una evaluación más precisa y exhaustiva de las funciones laríngeas respecto al manejo de secreciones y la posibilidad de proteger la vía aérea lo que nos acerca a un manejo más seguro de la deglución. (Wallace et al., 2016)

¡IMPORTANTE! Para no exponer al paciente a un gran riesgo de aspirar contenido orofaríngeo posiblemente contaminado debemos realizar previamente una adecuada higiene oral, aspiración de secreciones y asegurarnos de que al menos conserva la tos y deglute. Y si el paciente se encuentra vinculado se sugiere que este se entrene en una modalidad espontánea de la VM. (Parra-Maldonado et al., 2023).

Hemos encontrado situaciones en las que el paciente no deglute a la orden ni ante estímulos intraorales, pero cuando desinflamos el cuff comienza a deglutir al restituir la fisiología deglutoria.

Por otro lado, existen pacientes con abundantes secreciones orofaringeas y buena frecuencia deglutoria que al desinflar el cuff constatan adecuados parámetros deglutorios y buena gestión de secreciones por lo que, en algunas oportunidades, la cantidad de secreciones orofaringeas aspiradas por el puerto subglótico no sería de forma aislada un indicador para no desinflar el cuff ya que el gradiente de secreciones aspiradas varían según la frecuencia de aspiración, fluctuaciones del estado de alerta y el momento en el cual lo consideremos (después de dormir los pacientes suelen tener más secreciones acumuladas).

Desde nuestra práctica clínica además obtenemos información útil sobre: calidad vocal (un aumento de la resistencia al paso del aire podría oírse como una voz constreñida y ronca por componentes graves y posible aumento de masa), permeabilidad de la vía aérea superior (la restricción en el pasaje de aire hacia VAS puede deberse al inadecuado tamaño de la cánula con reducción del espacio pericánula impidiendo fuga de aire hacia la parte superior, o porque el espacio glótico está reducido por edema laríngeo entonces habilitará sugerencias como posibles cambios de cánula) y eficacia de la tos (un TMF acortado nos orientaría a trabajar la presión subglótica para promover el manejo de secreciones y protección de la vía aérea teniendo en cuenta la debilidad adquirida en la UCI como característica de estos pacientes con VMP. Castillo et al., 2020).

Cabe destacar que estos datos por sí solos no serían indicadores de una disfagia, pero sí para encaminar la toma de decisiones.

TE PODRÍA INTERESAR LEER: TAREA DE VOZ COMO HERRAMIENTA PARA EL SCREENING DEGLUTORIO.

4. Pruebas con alimentos teñidos: cuando la performance deglutoria es adecuada podemos avanzar en las pruebas clínicas de alimentos con tinción según nuestro algoritmo de vía oral, en nuestra experiencia constatamos mejoría en la sensibilidad de la tolerancia deglutoria con The Sheba Blue Dye Test Protocol (SBDTP) (Freud y otros, 2022) y si los resultados nos acompañan solicitamos estudio objetivo (FEES). Cabe aclarar que en algunas instituciones el acceso a estudios instrumentales de la deglución es limitado, realidad ante la cual nos enfrentamos en nuestro desempeño, por lo cual complementamos el tamizaje deglutorio con la Evaluación Endoscópica Estática de la Deglución (SEES) .

5. Evaluación instrumental de la deglución y análisis funcional: sabemos que la evaluación de la Deglución no es por sí sola un equivalente éxito en la decanulación. Existen pacientes que logran ingestas vía oral antes de ser decanulados y posterior al comienzo de éstas observamos mejoras en el manejo de secreciones y una pronta decanulación.

Muhle et al., (2021) proponen un protocolo que incluye la evaluación escalonada del manejo de las secreciones, la deglución espontánea y la sensibilidad laríngea como indicadores de éxito o fracaso en la decanulación. Consideramos pertinente la visión laringoscópica mediante FEES ya que podremos valorar la cantidad de secciones endógenas utilizando distintas escalas (Murray et al., 1996) y cómo esta se asocia con el riesgo de aspiración (Kuo et al., 2017) (Miles et al., 2018). Estos parámetros orientan en el manejo de estrategias terapéuticas y toma de decisiones del equipo interviniente para el uso de válvula fonatoria, indicación de corticoides para disminuir edema laríngeo, existencia de paresia cordal, posibilidad de alimentación terapéutica (utilizamos estimulación térmica con hielo) o inicio de alimentación vía oral exclusiva.

REFERENCIAS

• Aguilar García, C. R., & Martínez Torres, C. (2017). La realidad de la Unidad de Cuidados Intensivos. Medicina crítica (Colegio Mexicano de Medicina Crítica), 31(3), 171–173. https://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S2448-89092017000300171&script=sci_arttext
• Alvo, A., & Olavarría, C. (2014). Decanulación y evaluación de la deglución del paciente traqueotomizado en cuidados intensivos no-neurocríticos. Acta otorrinolaringologica espanola, 65(2), 114–119. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2013.01.004
• Carini, F. (2020). Analgosedación en el paciente crítico en ventilación mecánica: el bundle ABCDEF en la pandemia de COVID-19. REVISTA ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA, 47–53.
• Castillo, A., Castillo, J., & Reyes, A. (2020). Association between subglottic pressure and pulmonary function in individuals with Parkinson’s disease. Journal of Voice: Official Journal of the Voice Foundation, 34(5), 732–737. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2019.03.001
• Côrte, M. M. D. da, Vicente, L. C. C., & Friche, A. A. de L. (2023). Content validation of the decannulation protocol for adult tracheostomized patients. CoDAS, 35(4). https://doi.org/10.1590/2317-1782/20232021266en
• Delprado Aguirre, F., & Laverde Buitrago, E. A. (2023). Utilidad de las válvulas de habla en la rehabilitación de la comunicación y la deglución del paciente con traqueostomía. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo, 23(2), 136–149. https://doi.org/10.1016/j.acci.2023.02.003
• Freud, D., Hamburger, A., Kaplan, D., & Henkin, Y. (2022). The Sheba medical center protocol for bedside evaluation of swallowing disorders among tracheotomized patients. Dysphagia, 37(5), 1238–1246. https://doi.org/10.1007/s00455-021-10384-3
• Gajic, S., Jacobs, L., Gellentien, C., Dubin, R. M., & Ma, K. (2024). Implementation of above-cuff vocalization after tracheostomy is feasible and associated with earlier speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 33(1), 51–56. https://doi.org/10.1044/2023_AJSLP-23-00184
• Kuo, C.-W., Allen, C. T., Huang, C.-C., & Lee, C.-J. (2017). Murray secretion scale and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in predicting aspiration in dysphagic patients. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology: Official Journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS): Affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology – Head and Neck Surgery, 274(6), 2513–2519. https://doi.org/10.1007/s00405-017-4522-y
• Lian, S., Teng, L., Mao, Z., & Jiang, H. (2022). Clinical utility and future direction of speaking valve: A review. Frontiers in Surgery, 9, 913147. https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.913147
• Madrid, R. A., & McGee, W. (2019). Value, chronic critical illness, and choosing wisely. Journal of Intensive Care Medicine, 34(8), 609–614. https://doi.org/10.1177/0885066618790942
• Malandraki, G. A., Hind, J. A., Gangnon, R., Logemann, J. A., & Robbins, J. (2011). The utility of pitch elevation in the evaluation of oropharyngeal Dysphagia: preliminary findings. American Journal of Speech-Language Pathology, 20(4), 262–268. https://doi.org/10.1044/1058-0360(2011/10-0097)
• Mechanical ventilator liberation protocol. Recommendation based on review of the evidence. (2023). Journal of Mechanical Ventilation, 4(1), 31–41. https://doi.org/10.53097/jmv.10072
• Miles, A., Hunting, A., McFarlane, M., Caddy, D., & Scott, S. (2018). Predictive value of the New Zealand Secretion Scale (NZSS) for pneumonia. Dysphagia, 33(1), 115–122. https://doi.org/10.1007/s00455-017-9841-z
• Miloro, K. V., Pearson, W. G., Jr, & Langmore, S. E. (2014). Effortful pitch glide: a potential new exercise evaluated by dynamic MRI. Journal of Speech, Language, and Hearing Research: JSLHR, 57(4), 1243–1250. https://doi.org/10.1044/2014_JSLHR-S-13-0168
• Morris, L. L., Bedon, A. M., McIntosh, E., & Whitmer, A. (2015). Restoring speech to tracheostomy patients. Critical Care Nurse, 35(6), 13–27; quiz 28. https://doi.org/10.4037/ccn2015401
• Muhle, P., Suntrup-Krueger, S., Burkardt, K., Lapa, S., Ogawa, M., Claus, I., Labeit, B., Ahring, S., Oelenberg, S., Warnecke, T., & Dziewas, R. (2021). Standardized endoscopic swallowing evaluation for Tracheostomy Decannulation in Critically Ill Neurologic Patients – a prospective evaluation. Neurological Research and Practice, 3(1), 26. https://doi.org/10.1186/s42466-021-00124-1
• Murray, J., Langmore, S. E., Ginsberg, S., & Dostie, A. (1996). The significance of accumulated oropharyngeal secretions and swallowing frequency in predicting aspiration. Dysphagia, 11(2), 99–103. https://doi.org/10.1007/bf00417898
• Olmos, M., Varela, D., & Klein, F. (2019). ENFOQUE ACTUAL DE LA ANALGESIA, SEDACIÓN Y EL DELIRIUM EN CUIDADOS CRÍTICOS. Revista médica Clínica Las Condes, 30(2), 126–139. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2019.03.002
• Parra-Maldonado, J. B., Gallardo-Astorga, P. C., Gómez-González, A., Fernández-Chavez, M., & Saavedra, S. N. (2023). Progresión en el paciente con traqueostomía. Desde la ventilación mecánica hasta la decanulación. Revista chilena de anestesia, 52(2), 165–169. https://doi.org/10.25237/revchilanestv5221121445
• Parra-Maldonado, J., Fernández-Chavez, M. A., & Correa-Flores, M. (2023). Estrategias de comunicación verbal en el paciente con traqueostomía. Revista chilena de anestesia, 52(1), 12–16. https://doi.org/10.25237/revchilanestv5202111521
• Petosic, A., Viravong, M. F., Martin, A. M., Nilsen, C. B., Olafsen, K., & Berntzen, H. (2021). Above cuff vocalisation (ACV): A scoping review. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 65(1), 15–25. https://doi.org/10.1111/aas.13706
• Pisegna, J. M., & Langmore, S. E. (2018). The ice chip protocol: A description of the protocol and case reports. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups, 3(13), 28–46. https://doi.org/10.1044/persp3.sig13.28
• Rivera Brenes, R. (2002). Sedación y analgesia: una revisión. Acta pediatrica costarricense, 16(1), 06–21. https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00902002000100001#:~:text=Analgesia%20y%20sedaci%C3%B3n%20son%20t%C3%A9rminos,verbales%20y/o%20estimulaci%C3%B3n%20t%C3%A1ctil.
• Silveira, R. M., López, N. Y., Luque, I., Puebla, B., Wilson, W., & Morejón, O. (2024). Implementation of a speech-language pathologist–led tracheostomy team in a level 1 trauma hospital. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups, 1–16. https://doi.org/10.1044/2024_persp-23-00201
• Tabor Gray, L., Donohue, C., Vasilopoulos, T., Wymer, J. P., & Plowman, E. K. (2023). Maximum phonation time as a surrogate marker for airway clearance physiologic capacity and pulmonary function in individuals with amyotrophic lateral sclerosis. Journal of Speech, Language, and Hearing Research: JSLHR, 66(4), 1165–1172. https://doi.org/10.1044/2022_JSLHR-22-00522
• Tobar, R. (2021a). Rol del fonoaudiologo en el paciente no cooperador: Intervención de la deglución y motricidad orofacial. En C. Romero (Ed.), Rehabilitación en unidades de paciente crítico (pp. 55–60).
• Tobar, R. (2021b). Rol del fonoaudiólogo en el paciente no cooperador: intervención de la deglución y motricidad orofacial. En C. Romero, V. Hidalgo, & C. Rivera (Eds.), Rehabilitación en unidades de paciente crítico : una visión transdisciplinaria (p. Cap8). Editorial Mediterráneo.
• Tobar, R., & Ferrara, M. I. (2021). Intervención fonoaudiológica en el paciente colaborador. En Rehabilitación en unidades de paciente crítico : una visión transdisciplinaria (p. Cap 11). Editorial Mediterráneo.
• Wallace, S., McGowan, S., & Ginnelly, A. (2016). Oral feeding in tracheostomy patients – The Royal College of Speech and Language Therapists tracheostomy clinical excellence network responds. Journal of the Intensive Care Society, 17(2), 180–181. https://doi.org/10.1177/1751143715610133
• Whitmore, K. A., Townsend, S. C., & Laupland, K. B. (2020). Management of tracheostomies in the intensive care unit: a scoping review. BMJ Open Respiratory Research, 7(1), e000651. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2020-000651
• Yu, W., Dan, L., Cai, J., Wang, Y., Wang, Q., Zhang, Y., & Wang, X. (2024). Incidence of post-extubation dysphagia among critical care patients undergoing orotracheal intubation: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Medical Research, 29(1). https://doi.org/10.1186/s40001-024-02024-x